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María Pilar Cambra Linés, Azahara Contreras Martínez, Carlos Lastanao Cortés, Luis Varga Rodríguez, Anchel Mérida Donoso, Lydia Elguea Sarto
DESARROLLO DEL TEMA El linfedema es un trastorno en el sistema linfático caracterizado por un acúmulo de moléculas de proteína y agua en el espacio intersticial provocando un aumento de volumen de la extremidad afectada.1,4,5 Puede localizarse en cualquier parte del cuerpo de forma simétrica o asimétrica, unilateral o bilateral y afectar a ambos sexos.4-6 El lipedema se caracteriza por el depósito de adipocitos en el tejido subcutáneo con el consiguiente incremento de volumen.1-4 Es simétrico, bilateral y localizado en tren superior y/o inferior (respetando los pies) y afectando mayoritariamente al sexo femenino tras la pubertad.1-5 ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN:
Conforme a su etiología, se denomina linfedema primario al que posee un factor congénito y/o hereditario y linfedema secundario a todo aquel resultante de un proceso externo como una cirugía, un traumatismo o un cáncer, entre otros.4,5,6 Independientemente a esta clasificación y acorde a la Sociedad Internacional de Linfología los linfedemas se categorizan en cuatro grados:
Grado 0: Subclínico o latente, no edema perceptible.
Grado I: Edema visible y con fóvea, que mejora con declive de la extremidad.
Grado II: Precoz: Persiste fóvea, edema sin cambios ante la elevación de la extremidad.
Tardío: Edema sin fóvea, pero con fibrosis.
Grado III: Elefantiasis. Edema irreversible, fibrótico con alteraciones dérmicas y subdérmicas.6 Respecto al lipedema no hay un consenso sobre su etiología, pero sí correlación con factores genéticos y hormonales, así como, la existencia de factores agravantes: Índice de masa corporal (IMC) elevado, insuficiencias veno-linfáticas o inmovilidad.1 Existen varias clasificaciones, pero ninguna aceptada universalmente:
Schingale define cinco tipos según la localización del lipedema:
I: Nalgas y muslos.
II: Extensión hasta rodillas (sobretodo cara interna).
III: Desde caderas hasta tobillos.
IV: Afectación de brazos y piernas.
V: Lipolinfedema.
Meier-Vollrath establece cinco tipos en función de la distribución corporal de los depósitos grasos establece 5 tipos:
1: En pelvis, cadera y nalgas sin afectar al resto de la extremidad inferior.
2: En muslos entre nalgas y rodillas.
3: Desde nalgas hasta tobillos.
4: Localización en extremidades superiores sin implicar a las inferiores.
5: De rodilla a tobillo respetando el pie.
Schmeller & Meier-Vollearth fija tres estadios atendiendo a la palpación y cambios cutáneos:
1: La superficie de la piel es normal, tejido subcutáneo con consistencia blanda y nódulos palpables.
2: Superficie de la piel no uniforme y de consistencia más dura con presencia de nódulos o lipomas.
3: acumulación importante de depósitos grasos responsables de deformaciones lobulares en la piel, localizadas principalmente en muslos y rodillas.
Fonder divide en dos grupos en función de la forma de los miembros:
Columnar: Forma cilíndrica.
Lobar: Presencia de prominencias grasas en las extremidades superiores y/o inferiores.1 CLÍNICA, EVOLUCIÓN y COMPLICACIONES:
La clínica en ambas patologías es crónica caracterizada por el disconfort del paciente, merma de su autonomía y calidad de vida.1,2,4,6.
Es indicativo del linfedema un aumento del volumen de la extremidad/es afectada/s, con sensación de pesadez o tirantez en los primeros estadios e incluso dolor en los más avanzados, signo de Stemmer positivo (imposibilidad de pellizcar la piel de la base del segundo dedo de la mano del pie en su cara dorsal) y cambios cutáneos como hiperqueratosis o eritema.4-6 Al tratarse de una patología progresiva su clínica tiende a agravándose con el tiempo con mayor riesgo de complicaciones , sobretodo infecciones y úlceras.6 Los síntomas del lipedema se resumen en un incremento bilateral de las extremidades (más frecuente en el tren inferior) con desproporción importante respecto al tronco y respetando los pies (signo del anillo o surco adiposo), signo de Stemmer negativo, trastornos vasculares (hematomas frecuentes, telangiectasias) e incremento de la sensibilidad dolorosa a la palpación y al frío. 1,2,3,5 Las complicaciones pueden derivarse de la presencia de los factores agravantes anteriormente citados.1 DIAGNÓSTICO:
En las dos patologías el diagnóstico es básicamente clínico y por exclusión, requiriendo de una buena anamnesis y exploración física.1,2,3,4,5,6 Las pruebas complementarias se solicitan para un diagnóstico diferencial entre ellas1,6; dentro de las técnicas no invasivas destacan:
– La circometría: Es la medición con cinta métrica de los perímetros de la extremidad afectada y la contralateral.1,6 – La volumetría o plestimografía de agua: Para la medición del volumen sumergiendo la extremidad afectada en una cubeta de agua.1,6 – Y los ultrasonidos como ecografía o eco-doppler. 1,6 Como invasivas está la linfocintigrafía o la linfogammagrafía isotópica, es decir, inyectar por vía intra o subdérmica en uno de los espacios interdigitales de la extremidad a estudiar un compuesto radiomarcado para así valorar las características y distribución del sistema linfático. 1,4,6 TRATAMIENTO:
El abordaje terapéutico, los objetivos y la elección de las técnicas de tratamiento son compartidos en una y otra afección. Basado en un trabajo interdisciplinar e implicando al paciente, 1,4,6 los objetivos son mejorar la calidad de vida en el ámbito físico, psíquico, estético, sociofamiliar y laboral al mismo tiempo que, prevenir complicaciones y/o la agudización de la clínica. 1,2,3,4,6. Las técnicas están divididas en conservadoras (no invasivo y de primera elección) y en quirúrgicas (cuando no se observe mejoría con las primeras).1,6 El tratamiento conservador en el linfedema, por sus buenos resultados y su gran aceptabilidad, es la fisioterapia compleja descongestiva (FCD) compuesta por drenaje linfático manual, vendaje multicapa, ejercicios y cuidados de la piel. 4,6 Otras modalidades no invasivas son los fármacos y terapia física (electroterapia, crioterapia, ultrasonidos o láser entre otras).6 Dentro de las técnicas quirúrgicas más actuales se encuentran la anastomosis venolinfática y el trasplante ganglionar.6 No existe protocolo de procedimiento conservador para el tratamiento del lipedema:1,2 se aconseja FCD si hay asociado un componente linfático y prendas de compresión durante la práctica de ejercicio y si hay componente venoso y/u ortostático.1,3 El ejercicio físico ha demostrado ser beneficioso preferiblemente asociado a una dieta y con IMC de normopeso.1 Las técnicas lipolíticas tanto médico-estéticas como físicas mejoran la clínica, pero no reducen el volumen. La liposucción se reserva ante falta de respuesta al tratamiento conservador.1,2,3,4.
CONCLUSIÓN El linfedema y el lipedema son enfermedades crónicas y progresivas que a pesar de ser análogas en muchos aspectos conviene destacar sus diferencias para un mejor abordaje terapéutico.
