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Zaragoza, España
DESARROLLO DEL TEMA El linfedema es un trastorno en el sistema linfático caracterizado por un acúmulo de moléculas de proteína y agua en el espacio intersticial provocando un aumento de volumen de la extremidad afectada.1,4,5 Puede localizarse en cualquier parte del cuerpo de forma simétrica o asimétrica, unilateral o bilateral y afectar a ambos sexos.4-6 El lipedema se caracteriza por el depósito de adipocitos en el tejido subcutáneo con el consiguiente incremento de volumen.1-4 Es simétrico, bilateral y localizado en tren superior y/o inferior (respetando los pies) y afectando mayoritariamente al sexo femenino tras la pubertad.1-5 ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN:
Conforme a su etiología, se denomina linfedema primario al que posee un factor congénito y/o hereditario y linfedema secundario a todo aquel resultante de un proceso externo como una cirugía, un traumatismo o un cáncer, entre otros.4,5,6 Independientemente a esta clasificación y acorde a la Sociedad Internacional de Linfología los linfedemas se categorizan en cuatro grados:
Grado 0: Subclínico o latente, no edema perceptible.
Grado I: Edema visible y con fóvea, que mejora con declive de la extremidad.
Grado II: Precoz: Persiste fóvea, edema sin cambios ante la elevación de la extremidad.
Tardío: Edema sin fóvea, pero con fibrosis.
Grado III: Elefantiasis. Edema irreversible, fibrótico con alteraciones dérmicas y subdérmicas.6 Respecto al lipedema no hay un consenso sobre su etiología, pero sí correlación con factores genéticos y hormonales, así como, la existencia de factores agravantes: Índice de masa corporal (IMC) elevado, insuficiencias veno-linfáticas o inmovilidad.1 Existen varias clasificaciones, pero ninguna aceptada universalmente:
Schingale define cinco tipos según la localización del lipedema:
I: Nalgas y muslos.
II: Extensión hasta rodillas (sobretodo cara interna).
III: Desde caderas hasta tobillos.
IV: Afectación de brazos y piernas.
V: Lipolinfedema.
Meier-Vollrath establece cinco tipos en función de la distribución corporal de los depósitos grasos establece 5 tipos:
1: En pelvis, cadera y nalgas sin afectar al resto de la extremidad inferior.
2: En muslos entre nalgas y rodillas.
3: Desde nalgas hasta tobillos.
4: Localización en extremidades superiores sin implicar a las inferiores.
5: De rodilla a tobillo respetando el pie.
Schmeller & Meier-Vollearth fija tres estadios atendiendo a la palpación y cambios cutáneos:
1: La superficie de la piel es normal, tejido subcutáneo con consistencia blanda y nódulos palpables.
2: Superficie de la piel no uniforme y de consistencia más dura con presencia de nódulos o lipomas.
3: acumulación importante de depósitos grasos responsables de deformaciones lobulares en la piel, localizadas principalmente en muslos y rodillas.
Fonder divide en dos grupos en función de la forma de los miembros:
Columnar: Forma cilíndrica.
Lobar: Presencia de prominencias grasas en las extremidades superiores y/o inferiores.1 CLÍNICA, EVOLUCIÓN y COMPLICACIONES:
La clínica en ambas patologías es crónica caracterizada por el disconfort del paciente, merma de su autonomía y calidad de vida.1,2,4,6.
Es indicativo del linfedema un aumento del volumen de la extremidad/es afectada/s, con sensación de pesadez o tirantez en los primeros estadios e incluso dolor en los más avanzados, signo de Stemmer positivo (imposibilidad de pellizcar la piel de la base del segundo dedo de la mano del pie en su cara dorsal) y cambios cutáneos como hiperqueratosis o eritema.4-6 Al tratarse de una patología progresiva su clínica tiende a agravándose con el tiempo con mayor riesgo de complicaciones , sobretodo infecciones y úlceras.6 Los síntomas del lipedema se resumen en un incremento bilateral de las extremidades (más frecuente en el tren inferior) con desproporción importante respecto al tronco y respetando los pies (signo del anillo o surco adiposo), signo de Stemmer negativo, trastornos vasculares (hematomas frecuentes, telangiectasias) e incremento de la sensibilidad dolorosa a la palpación y al frío. 1,2,3,5 Las complicaciones pueden derivarse de la presencia de los factores agravantes anteriormente citados.1 DIAGNÓSTICO:
En las dos patologías el diagnóstico es básicamente clínico y por exclusión, requiriendo de una buena anamnesis y exploración física.1,2,3,4,5,6 Las pruebas complementarias se solicitan para un diagnóstico diferencial entre ellas1,6; dentro de las técnicas no invasivas destacan:
– La circometría: Es la medición con cinta métrica de los perímetros de la extremidad afectada y la contralateral.1,6 – La volumetría o plestimografía de agua: Para la medición del volumen sumergiendo la extremidad afectada en una cubeta de agua.1,6 – Y los ultrasonidos como ecografía o eco-doppler. 1,6 Como invasivas está la linfocintigrafía o la linfogammagrafía isotópica, es decir, inyectar por vía intra o subdérmica en uno de los espacios interdigitales de la extremidad a estudiar un compuesto radiomarcado para así valorar las características y distribución del sistema linfático. 1,4,6 TRATAMIENTO:
El abordaje terapéutico, los objetivos y la elección de las técnicas de tratamiento son compartidos en una y otra afección. Basado en un trabajo interdisciplinar e implicando al paciente, 1,4,6 los objetivos son mejorar la calidad de vida en el ámbito físico, psíquico, estético, sociofamiliar y laboral al mismo tiempo que, prevenir complicaciones y/o la agudización de la clínica. 1,2,3,4,6. Las técnicas están divididas en conservadoras (no invasivo y de primera elección) y en quirúrgicas (cuando no se observe mejoría con las primeras).1,6 El tratamiento conservador en el linfedema, por sus buenos resultados y su gran aceptabilidad, es la fisioterapia compleja descongestiva (FCD) compuesta por drenaje linfático manual, vendaje multicapa, ejercicios y cuidados de la piel. 4,6 Otras modalidades no invasivas son los fármacos y terapia física (electroterapia, crioterapia, ultrasonidos o láser entre otras).6 Dentro de las técnicas quirúrgicas más actuales se encuentran la anastomosis venolinfática y el trasplante ganglionar.6 No existe protocolo de procedimiento conservador para el tratamiento del lipedema:1,2 se aconseja FCD si hay asociado un componente linfático y prendas de compresión durante la práctica de ejercicio y si hay componente venoso y/u ortostático.1,3 El ejercicio físico ha demostrado ser beneficioso preferiblemente asociado a una dieta y con IMC de normopeso.1 Las técnicas lipolíticas tanto médico-estéticas como físicas mejoran la clínica, pero no reducen el volumen. La liposucción se reserva ante falta de respuesta al tratamiento conservador.1,2,3,4.
CONCLUSIÓN El linfedema y el lipedema son enfermedades crónicas y progresivas que a pesar de ser análogas en muchos aspectos conviene destacar sus diferencias para un mejor abordaje terapéutico.
