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Fernando Adrián Lopreite, Francisco Astudillo, Hernan del Sel
Introducción: Hardinge describió una técnica de abordaje lateral directo para efectuar la artroplastia total de cadera tomando los músculos vasto externo y glúteo medio como una unidad funcional. Diferentes autores señalan como complicaciones de esta vía las altas tasas de osificación heterotópica y las lesiones de la rama anterior del nervio glúteo superior, con la consiguiente insuficiencia del músculo glúteo medio.
En junio de 1999 se comenzó a utilizar esta vía con una modificación para preservar la inervación del músculo glúteo medio.
El objetivo de este trabajo es analizar las complicaciones tempranas observadas en los pacientes con reemplazo total de cadera primaria operados por esta vía.
Materiales y métodos: Desde junio de 1999 hasta junio de 2003 se realizaron 468 reemplazos totales de cadera primaria por vía anterolateral directa. En todos los casos se utilizó una prótesis tipo Charnley, se incidió el músculo glúteo medio en la unión de su tercio anterior con los dos tercios posteriores y se luxó la cabeza femoral por anterior.
Se efectuó el seguimiento clínico y radiográfico de los pacientes a las 3 semanas de la operación, a las 6 semanas, a los 3 meses, a los 6 meses y luego anualmente.
Se analizaron las complicaciones ocurridas dentro del primer año posoperatorio.
Resultados: Se observaron 10 aflojamientos de tallos femorales asépticos (2,13%), 9 pacientes sufrieron trombosis venosa profunda y tromboembolia (1,92%), 8 tuvieron al menos un episodio de luxación protésica (1,70%), en 3 casos fueron recidivantes y debieron ser reoperados. Se hallaron 4 fracturas de trocánter mayor (0,85%) y 4 osificaciones heterotópicas (0,85%); 3 pacientes presentaron infección profunda (0,64%), uno, aflojamiento del cotilo (0,21%) y otro, una falsa vía femoral (0,2%). Al año de la intervención quirúrgica en todos los pacientes la prueba de Trendelenburg fue negativa.
Conclusiones: Varios estudios sugieren la asociación entre la vía lateral directa y las altas tasas de renguera posoperatoria, prueba de Trendelenburg positiva y alteraciones en el electromiograma, que informan una lesión de la rama anterior del nervio glúteo superior. Con la variante en el abordaje se preserva esta inervación, con lo cual las tasas de insuficiencia del glúteo medio y de renguera disminuyen en forma significativa. Se describen altas tasas de osificación heterotópica. Hubo sólo cuatro casos grados I y II de Brooker.
Es posible que en el intraoperatorio se produzcan fracturas del trocánter mayor, en general en los pacientes con artritis reumatoide u osteoporosis, cuando se lleva el fémur en rotación externa y aducción forzada para labrar el conducto femoral. La vía anterolateral ofrece una buena visualización del acetábulo y, en consecuencia, se logra una técnica correcta de cementación y orientación del cotilo.
En cambio, los 10 aflojamientos asépticos (2,13%) indican la dificultad que presenta este abordaje para labrar el conducto femoral en forma adecuada y cementar el tallo.
Background: Hardinge descibed a lateral approach to the hip, using the vastus lateralis and the gluteus medialis as a functional unit. Different authors have described as complications of this approach heterotopic ossification, and paralysis of the anterior branch of the superior gluteal nerve that weakens the gluteus medius muscles. Since mid-1999 we have been using a modified Hardinge approach, thus trying to avoid lesions to the superior gluteal nerve.
The purpose of this paper is to report the early complications of patients that had a THA through this approach.
Methods: From August 1999 to August 2003 we performed 468 THA using the modified Hardinge approach, in all the cases we used a Charnley prosthesis. We approached the hip by cutting the gluteus medius in the union of the anterior 1/3 and the posterior 2/3, hip dislocation was achieved anteriorly.
Clinical and radiographic follow up was performed at 3 weeks, 6 weeks, 3 months, 6 months, and yearly.
The complications that occurred during the first postoperative year were recorded.
Results: Ten femoral components suffered aseptic loosening (2.13%); nine cases developed deep vein thrombosis and pulmonary emboli (1.92%); eight patients suffered prosthetic dislocation (1.7%); and we had three recurrent dislocations that required revision surgery. We recorded 4 greater trochanter avulsions (0.85%), and four asymptomatic heterotopic ossifications (0.85%). There were three infections (0.64%) and one loosening of the acetabular component (0.21%). At one year follow up no patients presented Trendelenburg gait.
Conclusions: Several studies have shown a high rate of postoperative limping when using a lateral approach to the hip, a positive Trendelenburg test and an altered electromyography caused by an injured superior gluteus nerve. With the modified approach, we preserve this nerve and limping decreases significantly. We had four heterotopic ossification cases, Brooker I and II, and none was symptomatic.
In patients with RA and osteoporosis, intraoperative avulsions of the greater trochanter may occur, especially when the femur is externally rotated and adducted to ream the femoral shaft. This approach allows a good view of the acetabulum, and therefore good positioning and cementation can be achieved. On the other hand, the 10 aseptic loosenings of the femoral component evidence the difficulties that may arise from reaming the femoral shaft and cementing the femoral component.
