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Olga Revilla Poza
Descripción del caso: Paciente varón de 84 años hipertenso, dislipémico y con fibrilación auricular anticoagulado con acenocumarol y antecedentes de hemorroides internas grado I-II congestivas junto con diverticulosis de colon. Acude a urgencias por cuadro de malestar general, debilidad y rectorragia de 3 días de evolución. En la exploración física destaca constantes dentro de la normalidad, auscultación cardiopulmonar sin hallazgos relevantes y masa epigástrica pulsátil de unos 5-6 cm. Ante dicha exploración se realiza en consulta ecografía abdominal donde se observa masa vascularizada de unos 7 cm de diámetro, con posible hematoma intramural que impresiona de aneurisma de aorta. Se realiza analítica sanguínea y Angio-TAC abdominal donde se describe aneurisma fusiforme con longitud aproximada de 95-100mm y diámetro anteroposterior máximo de 81 mm de la aorta infrarenal, sin complicaciones agudas en el momento actual.
Evolución: Ante la clínica de aneurisma aórtico, masa pulsátil y melenas en un paciente hemodinámicamente estable se decide descartar fístula aortoentérica realizando una endoscopia alta, el cual se informa como normal, sin observar estigmas de sangrado hasta el yeyuno.
Durante su estancia en el box de urgencias el paciente presentó una sobredosificación de Acenocumarol en paciente anticoagulado por fibrilación auricular que fue revertida con Vitamina K y Prothromplex 1000 ul y un descenso de dos puntos de la hemoglobina sin repercusión hemodinámica.
Dado el buen estado físico del paciente y la buena evolución durante su estancia hospitalaria se da el alta con consulta externa de hematología para control de anticoagulación, cirugía vascular para planificación de posible intervención quirúrgica del aneurisma y con digestivo para estudio de hemorragia digestiva.
Se realizó una colonoscopia programa como parte del estudio de hemorragia digestiva, informando de pandiverticulitis colónica y lesión polipoidea sésil avanzada de aspecto adenomatoso en recto que se resecó y se envió a anatomía patológica resultando ser un adenoma túbulo-velloso con displasia de bajo grado. Por lo que por parte de digestivo deberá realizarse rectoscopia de control en 6 meses.
Mientras tanto, actualmente esta siendo estudiado por cirugía vascular para posible intervención quirúrgica del aneurisma de aorta.
Discusión: Ante paciente con cuadro de hemorragia digestiva, aneurisma de aorta y masa pulsátil es importante descartar una fístula aortoentérica dado que presentan una tasa de mortalidad elevada en poco tiempo, aunque las causas de hemorragias gástricas más frecuentes sean de otro origen.
Juicio clínico: Una vez descartada la patología de urgencia de fístula aortoentérica, se realizó colonoscopia informando de Pandiverticulitis colónica, posible causa de hemorragia digestiva baja.
Case description: An 84-year-old hypertensive and dyslipidemic man with history of atrial fibrillation anticoagulated with acenocoumarol, congestive grade I-II internal hemorrhoids and colonic diverticulosis presented with general malaise, weakness and rectal bleeding of 3 days’ evolution. His physical examination was unremarkable with normal vitals and cardiopulmonary auscultation without relevant findings, however, a pulsatile mass of about 5-6 cm was felt in epigastric region. Despite of this incidental discovery, an abdominal ultrasound was performed in the consultation, where a vascularized mass of about 7 cm in diameter was observed, with a possible intramural hematoma that looked like an aortic aneurysm. Blood tests and abdominal CT angiography were performed, which revealed a fusiform aneurysm with an approximate length of 95-100mm and a maximum anteroposterior diameter of 81mm of the infrarenal aorta, with no acute complications at the present time.
Evolution: Due to the trial of aortic aneurysm, pulsatile mass and melena in a hemodynamically stable patient, it was decided to rule out aortoenteric fistula by performing an upper endoscopy, which was reported as normal, without observing stigmata of bleeding to the jejunum.
During his stay in the emergency room, the patient presented an overdose of Acenocoumarol in an anticoagulated patient due to atrial fibrillation that was reversed with Vitamin K and Prothromplex 1000 ul and a drop of two points in hemoglobin without hemodynamic repercussion.
The patient remained in good physical condition during hos hospital stay and due to his good evolution, he was discharged with an outpatient hematology consultation to control anticoagulation, Vascular Surgery to plan a possible surgical intervention on the aneurysm, and with a Digestive tract to study gastrointestinal bleeding.
A scheduled colonoscopy was performed as part of the gastrointestinal bleeding study, reporting colonic pandiverticulitis and an advanced sessile polypoid lesion with an adenomatous appearance in the rectum that was resected and sent to pathology. The pathology revealed a Tubulovillous adenoma with low-grade dysplasia. Therefore, on the part of the digestive system, control rectoscopy must be performed in 6 months.
Meanwhile, our outpatient is currently being studied by Vascular surgeon for possible surgical intervention of the aortic aneurysm.
Discussion: Patients presented with acute symptoms of gastrointestinal bleeding, aortic aneurysm and pulsatile mass, an aortoenteric fistula must to be ruled out. Since aortoenteric fistulas have a high mortality rate in a short time, although the most frequent causes of gastric bleeding are of another origin.
Clinical judgment: Once the emergency pathology of aortaenteric fistula had been dismiss, a colonoscopy was performed, reporting colonic pandiverticulitis, as a possible cause of gastrointestinal bleeding.
