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Lucía Gorreto López
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Mª Elena Terrón Rodríguez
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Antonia Alonso Tapia
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El modelo de atención centrado en la persona requiere de un enfoque integral e integrado por un equipo interdisciplinar. La intervención de todas las disciplinas permite tener un enfoque biopsicosocial de la persona y su entorno considerando todos los determinantes sociales de la salud.
Objetivos: Establecer reuniones periódicas sistematizadas para facilitar la evaluación y mejorar el proceso asistencial de un grupo concreto de pacientes, así como, la coordinación entre los diferentes profesionales y ámbitos asistenciales.
Descripción: En un equipo de AP, surge la necesidad de iniciar esta metodología en la que, médica y enfermera que cuentan con un cupo de pacientes cuyo grado de morbilidad ajustado (GMA) 4 es de 91 pacientes y 284 pacientes GMA3, de los cuales 135 se identifican como pacientes crónicos complejos (PCC) y 18 pacientes crónicos avanzados (PCA).
Con la intención de garantizar la continuidad asistencial, atención integrada y facilitar la coordinación entre niveles asistenciales, iniciamos reuniones, con periodicidad mensual, entre el equipo básico de AP, siguiendo la siguiente metodología: El equipo referente tras atención domiciliaria con valoración integral del paciente, su familia y el entorno, propone el caso y lo presenta. Con la trabajadora social y la enfermera gestora de casos comunitaria (EGCC) acordarán fecha para la reunión, en agenda programada con los casos acordados a discutir, con tiempo total de 60 minutos aproximadamente. Se describirá la situación actual del caso y los objetivos establecidos por cada profesional, con la voluntad de paciente y/o familia, sus capacidades y recursos viables. El resto de los profesionales, exponen sus intervenciones y planes de trabajo hasta el momento o establecen las posibles vías de actuación a consensuar con paciente y/o familia.
La trabajadora social, si precisa, realizará coordinación con el resto de los recursos sociales.La EGCC establecerá enlace con el resto de los niveles asistenciales, así cómo, procederá a gestionar los recursos precisos. En siguiente reunión se acuerda plan de trabajo de cada profesional y esas tareas se revisarán al principio de la reunión del siguiente mes.
Resultados y conclusiones: Se consigue un abordaje integrador con mejoría de parámetros clínicos y sociales de los pacientes abordados, lo que beneficia al usuario, su familia y al equipo referente de AP.
The person-centered care model requires a comprehensive and integrated approach by an interdisciplinary team. The intervention of all disciplines allows for a biopsychosocial approach to the person and their environment, considering all social determinants of health.
Objectives: To establish systematic periodic meetings to facilitate the evaluation and improve the care process of a specific group of patients, as well as coordination between different professionals and care areas.
Description: In an AP team, there is a need to initiate this methodology in which a doctor and a nurse who have a quota of patients whose adjusted morbidity degree (GMA) 4 is 91 patients and 284 GMA3 patients, of which 135 are identified as complex chronic patients (PCC) and 18 advanced chronic patients (PCA). With the intention of guaranteeing continuity of care, integrated care and facilitating coordination between care levels, we started meetings, on a monthly basis, between the basic AP team, following the following methodology: The reference team after home care with comprehensive assessment of the patient, their family and environment, proposes the case and presents it. With the social worker and the community case manager nurse (EGCC), they will agree on a date for the meeting, on an agenda scheduled with the cases agreed to be discussed, with a total time of approximately 60 minutes. The current situation of the case will be described, and the objectives established by each professional, with the patient’s and/or family’s willingness, their capacities and viable resources. The rest of the professionals expose their interventions and work plans up to that moment or establish the possible courses of action to be agreed with the patient and/or family. The social worker, if necessary, will coordinate with the rest of the social resources. The EGCC will establish a link with the rest of the care levels, as well as proceed to manage the necessary resources. In the next meeting, a work plan is agreed upon for each professional and these tasks will be reviewed at the beginning of the next month’s meeting.
Results and conclusions: An integrative approach is achieved with improvement of clinical and social parameters of the patients addressed, which benefits the user, their family and the referring AP team.
