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R. Fernando García González, F. Estudillo González, J Gago Gazteluz, C. Aragón Gutiérrez, A Aguera
Resumen Introducción: En el proceso de una intervención quirúrgica actúa un equipo multidisciplinar, cada uno de estos miembros realiza sus funciones correspondientes y son interdependientes, pero se complementan entre sí. La seguridad del paciente no consiste en crear un dispositivo complejo y muy costoso o en un profesional excelente, sino en aplicar a nuestro trabajo diario y en nuestra práctica habitual el mejor conocimiento posible. La gestión de riesgos clínicos se basa en la identificación, el análisis y la corrección de las causas que originan o pudieran originar daño secundario al paciente tras el procedimiento o la administración de cuidados, y la iatrogenia es uno de los factores de análisis y control. Caso clínico: Paciente de 15 años, que tras ser intervenido de torsión testicular derecha presentó quemadura por bisturí eléctrico en cara interna del muslo, producida de forma iatrogénica durante el procedimiento quirúrgico. La causa de la quemadura fue el descontrol de la placa de seguridad del bisturí electrónico usado en la intervención. Plan de actuación: Se realizó cura en ambiente húmedo con apósito de alginato de Ag, que se fijó con apósito de espuma de silicona con reborde. El retroceso y estancamiento de la evolución precisó de antibioterapia sistémica tras cultivo y antibiograma, que propició la resolución del caso hasta la cicatrización total de la herida. Discusión y conclusiones: La cura en ambiente húmedo se convierte en una alternativa efectiva ante este tipo de lesiones. El abordaje integral y multidisciplinar del paciente y la posterior planificación de actuaciones se han mostrado eficaces a la hora de solucionar los problemas detectados en la valoración inicial, conllevando determinadas ventajas, así como el análisis y evaluación del proceso de seguridad del paciente.
Abstract Introduction: In the process of a surgical intervention, a multidisciplinary team acts, each of these members performs their corresponding functions, and they are interdependent, but they complement each other. Patient safety does not consist in creating a complex and very expensive device or in an excellent professional, but in applying the best possible knowledge to our daily work and habitual practice. Clinical risk management is based on the identification, analysis and correction of the causes that cause or could cause secondary damage to the patient after the procedure or the administration of care, with iatrogenesis being one of the analysis and control factors. Clinical case: A 15-year-old patient who, after undergoing surgery for right testicular torsion, presented an electric scalpel burn on the inner side of the thigh, produced iatrogenically during the surgical procedure. The cause of the burn was the lack of control of the security plate of the electronic scalpel used in the intervention. Action plan: A humid environment cure was performed with an Ag alginate dressing fixed with a silicone foam dressing with a border. The setback and stagnation of the evolution required systemic antibiotic therapy, after culture and antibiogram, which led to the resolution of the case until the total healing of the wound. Discussion and conclusions: Humid environment cure becomes an effective alternative to this type of injury. The comprehensive and multidisciplinary approach to the patient and the subsequent planning of actions have been shown to be effective in solving the problems detected in the initial assessment, entailing certain advantages. as well as the analysis and evaluation of the patient safety process.
