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En el relato de la experiencia, proponemos el desarrollo de un programa liderado y coordinado por profesionales de enfermería, en paralelo a la labor del equipo multidisciplinar del paciente durante el período de ingreso hospitalario, el cual mantiene como eje central, el proceso de transición en el momento del alta a domicilio.
La experiencia se ha llevado a cabo en un hospital de atención intermedia, donde existe un perfil poblacional en el que prevalecen las personas mayores y, donde se desarrolla un patrón de atención sanitaria basado en el modelo de atención centrado en la persona.
El proyecto pretende apoyar la labor que se desempeña en las unidades asistenciales, mediante el refuerzo e impulso del trabajo realizado por los diversos profesionales que acompañan al paciente durante el ingreso hospitalario. Se motivará la participación activa de los pacientes y la de sus familiares en la planificación de los planes terapéuticos, enfocado al momento del alta hospitalaria, asegurando de este modo, una correcta educación sanitaria, proporcionándoles herramientas que los capacitarán a nivel de autogestión y manejo de sus enfermedades. El alta hospitalaria, supone un momento transcendental para las personas, ya que la idoneidad nos indica que deberían regresar al domicilio pudiendo identificar posibles factores de descompensación sobre su estado de salud, ayudándoles así a evitar posibles reingresos innecesarios al identificar y controlar sus síntomas.
Otro objetivo primordial del programa es el de hacer de enlace con los centros de atención primaria, garantizando la continuidad de la atención, informando de los objetivos alcanzados para mantener su continuidad y ajustándose a las intervenciones realizadas en su proceso de recuperación en unidades de convalecencia.
In the story of the experience, we propose a program led for nursing professionals in sync with the multidisciplinary team of the patient during hospital admission, which maintain as the main axis, the process of transition of the patient when they discharge to home. This experience has been developed in an intermediate care hospital, where our mission is based in a personal development, where prevails an aging population.
The project aims to support the task held in the healthcare unit, providing value to the work done by professionals during hospital admission of the patient, promoting their active participation as well as their family in Planning therapeutic program, including therapeutic education sessions, which patients learn to better understand their disease and cope with it.
Also, the moment hospital discharge, that can be a transcendental momentum for the patient.
When at home, patients must be capable of identifying possible difficulty or any factor that involves their Health status. The follow-up and educational diagnosis of the patient might avoid readmissions.
Another mission of the program is to liaise with the primary care centers, assuring patient follow-up, reporting the objectives achieved to maintain its continuity, adjusting to the interventions carried out in their recovery process in units of convalescence.
