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Gemma Jiménez Guerra
El bacilo grampositivo anaerobio Clostridium difficile es la principal causa de diarrea intrahospitalaria, fenómeno que ha incrementado su incidencia morbilidad y mortalidad en las últimas décadas. Los factores de riesgo más relacionados con esta patología son la toma de terapia antibiótica, la edad superior a 65 años y la estancia hospitalaria prolongada.
El cuadro diarreico lo producen las cepas toxigénicas, donde la toxina B llamada citotóxica es el principal factor de virulencia en aquellos pacientes que tienen una alteración de la microbiota intestinal normal, como suele ocurrir en los pacientes que están en tratamiento antibiótico. Ya que es un microorganismo productor de esporas, es muy difícil de eliminar, permaneciendo en el ambiente durante periodos de tiempo muy prolongados y transmitiendo a través de fómites y las manos del personal sanitario, de ahí que la principal medida para cortar su transmisión sea la adecuada higiene de manos con agua y jabón.
La clínica puede ir desde la colonización asintomática, en un 5 % de la población normal, pasando por diarrea que puede ir de leve a grave, hasta megacolon tóxico, una complicación con elevada morbimortalidad que puede requerir frecuentemente tratamiento quirúrgico.
Los antibióticos clásicamente utilizados en el tratamiento han sido el metronidazol y la vancomicina, pero los nuevos esquemas terapéuticos incluyen la fidaxomicina y la rifamicina y se está planteando la terapia coadyuvante en caso de recidivas con inmunoterapia y probióticos. El trasplante fecal parece una terapia prometedora con pocos efectos adversos, pero no exenta de polémica.
A pesar de instaurar una terapia adecuada, más del 20% de los pacientes tendrán una nueva infección en las 8 primeras semanas tras esta, que es lo que se denomina una reinfección. A pesar de que parece que los factores de riesgo para el desarrollo están muy estudiados, las condiciones que dan lugar a la reinfección son poco conocidas y es necesario establecer estudios que ayuden a la predicción de estas. En un hospital de tercer nivel se probó si la diferencia en los Ct (Cycle threshold) de la PCR de detección de C. difficile toxigénico podrían ser útiles para sospechar qué pacientes serían más susceptibles de recurrencia, viendo que ciertamente estos eran significativamente menores en los pacientes que después la tuvieron.
Ninguna prueba diagnóstica de laboratorio de microbiología es capaz por sí sola de dar un diagnóstico de confirmación, ya que existen los portadores asintomáticos de C. difficile toxigénico con cuadros diarreicos por otra causa, y la prueba gold estándar, el cultivo toxigénico es una prueba laboriosa y que ofrece resultados con varios días de demora que no resulta útil para el manejo clínico del paciente. Es por ello por lo que se han establecido diversos algoritmos diagnósticos en los laboratorios clínicos de microbiología para ofrecer un diagnóstico fiable y rápido en aquellos pacientes con un cuadro de diarrea nosocomial. Los algoritmos más extendidos son los llamados algoritmos de 3 pasos, que combinan pruebas de enzimo-inmuno-análisis como cribado y PCR como confirmación.
The anaerobic gram-positive bacillus Clostridium difficile is the main cause of nosocomial diarrhea, a phenomenon that has increased its incidence, morbidity and mortality in recent decades. The risk factors most related to this pathology are taking antibiotic therapy, age over 65 years and prolonged hospital stay.
Diarrheal symptoms are produced by toxigenic strains, where the so-called cytotoxic B toxin is the main virulence factor in those patients who have an alteration of the normal intestinal microbiota, as usually occurs in patients receiving antibiotic treatment. Since it is a spore-producing microorganism, it is very difficult to eliminate, remaining in the environment for very long periods of time and transmitting through fomites and the hands of health personnel, hence the main measure to stop its transmission is the proper hand hygiene with soap and water.
Symptoms can range from asymptomatic colonization, in 5% of the normal population, through diarrhea that can range from mild to severe, to toxic megacolon, a complication with high morbidity and mortality that may frequently require surgical treatment.
The antibiotics classically used in treatment have been metronidazole and vancomycin, but new therapeutic regimens include fidaxomicin and rifamycin and adjuvant therapy is being considered in case of relapses with immunotherapy and probiotics. Fecal transplant seems to be a promising therapy with few adverse effects, but it is not without controversy.
Despite establishing adequate therapy, more than 20% of patients will have a new infection in the first 8 weeks after this, which is what is called a reinfection. Although it seems that the risk factors for development are well studied, the conditions that lead to reinfection are poorly understood and it is necessary to establish studies that help predict them. In a third-level hospital, it was tested whether the difference in the Ct (Cycle threshold) of the PCR for the detection of toxigenic C. difficile could be useful to suspect which patients would be more susceptible to recurrence, seeing that these were certainly significantly lower in the patients who later had it.
No microbiology laboratory diagnostic test is capable by itself of giving a confirmation diagnosis, since there are asymptomatic carriers of toxigenic C. difficile with diarrhea due to another cause, and the gold standard test, toxigenic culture, is a laborious test. and that offers results several days late, which is not useful for the clinical management of the patient. That is why various diagnostic algorithms have been established in clinical microbiology laboratories to offer a reliable and rapid diagnosis in those patients with symptoms of nosocomial diarrhoea. The most widespread algorithms are the so-called 3-step algorithms, which combine enzyme-immuno-analysis tests as screening and PCR as confirmation.
