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Luis Varga Rodríguez, Anchel Mérida Donoso, Lydia Elguea Sarto, María Pilar Cambra Linés, Azahara Contreras Martínez, Carlos Lastanao Cortés
El hombro congelado es una afección muy frecuente que cursa con inflamación, dolor y gran rigidez debido al replegamiento de la cápsula articular. Su etiología es desconocida aunque se sabe que hay ciertos factores predisponentes como la diabetes, inmovilización prolongada, patología cervical previa, presencia de enfermedades como la fibromialgia,etc. Es más frecuente en mujeres que en hombres y la edad de aparición oscila entre los 40 y 60 años. Su evolución suele ser favorable, aunque dilatada en el tiempo con una duración entre los 6 meses y los 4 años. Clásicamente se distinguen dos fases de la enfermedad. En la primera se encuentra más presente la inflamación y el dolor, y en la segunda, la rigidez y retracción de la cápsula. Durante el estadío doloroso, el tratamiento va encaminado a paliar el dolor mediante AINES, infiltración de corticoides, reposo articular, electroterapia, etc. La fisioterapia y más en concreto la terapia manual, cobra más importancia en el estadío rígido donde pueden realizarse maniobras dirigidas a recobrar la movilidad perdida de la articulación.
Son muchas las técnicas que hay descritas para aumentar la movilidad en una articulación que está rígida. Las movilizaciones rotatorias son las más frecuentes y se realizan en planos y ejes de movimiento fisiológicos. Las movilizaciones accesorias son de tipo rectilíneo y dentro de estas encontramos la tracción, la compresión y los deslizamientos. Buscan su efecto corrigiendo los componentes de deslizamiento específicos restringidos evitando así cualquier efecto compresivo en la articulación. Las escuelas de terapia manual de Kaltenborn y Maitland tienen sistemas de graduación de estas movilizaciones en función del efecto que quiera conseguirse, la resistencia del tejido percibida y la cantidad de movimiento producida en la articulación. Otro tipo son las Movilizaciones con Movimiento descritas por Mulligan que combinan un movimiento activo realizado por el paciente con otro de tipo accesorio ejecutado por el fisioterapeuta. Una revisión sistemática reciente1 comparó el efecto en el dolor y el ROM de 7 tipos de movilizaciones diferentes realizadas en ECAs con pacientes con hombro congelado en el que se llega a la conclusión de que todas son beneficiosas, pero no hay ninguna que sea superior a otra, aunque parece que la tendencia es a que las movilizaciones que llegan hasta el límite del rango articular disponible son las que producen un mayor efecto. Dicha posibilidad tendría sentido si tenemos en cuenta la naturaleza capsular de la rigidez articular.
Ahora bien, lejos de saber con certeza la técnica articular de elección en esta patología, tampoco se se tiene constancia de la dosis necesaria y la evolución más rápida o lenta que cabría esperar en cada caso.
La experiencia clínica nos enseña cómo algunas personas con esta patología mejoran rápido y de forma espectacular a determinadas técnicas manuales, y otras en cambio lo hacen muy lentamente. A esta sorprendente y aparentemente incongruente evidencia dada la patología de la que hablamos, podríamos encontrarle explicación si tenemos en cuenta que quizá haya que dar consideraciones diferentes a estos pacientes siguiendo el aforismo de que no hay enfermedades sino enfermos. Un ejemplo de individuación en el tratamiento lo encontramos en El Método de Diagnóstico y Terapia Mecánica (MDT)2 que clasifica a los pacientes en subgrupos de tratamiento en función de la respuesta sintomática y mecánica a diferentes estrategias de carga tales como movimientos repetidos y posturas estáticas. Los subgrupos son Postural, Disfunción, Derangement y Otros. El síndrome de Derangement se caracteriza porque la sintomatología y los signos mecánicos mejoran de forma rápida y duradera cuando se realizan movilizaciones a final de rango disponible en una determinada Dirección de Preferencia y está basado en el modelo conceptual de la obstrucción intraarticular. En el de Disfunción encontramos que tanto el dolor como la movilidad siguen un patrón fijo y muy poco modificable con estrategias de carga. Es debido a daños o problemas de cicatrización en los tejidos que provocan dolor cuando se les somete a estrés y que desaparece cuando se elimina. El subgrupo Otros contempla problemáticas menos frecuentes como patologías graves, procesos inflamatorios, vasculares, etc.
Encontramos ejemplos3,4 en la literatura de estudios de casos de pacientes diagnosticados de hombro congelado clasificados usando el sistema MDT dando como resultado vías de tratamiento y respuestas al mismo completamente diferentes a lo esperado para esta patología. En el de Remsburg3 una paciente de 59 años sufría desde hacía un mes de dolor en el hombro y limitación de movilidad severa en todas las direcciones. Fue clasificada como Derangement con la Dirección de Preferencia de adducción en su primera visita y de flexión en la segunda. Después de 5 visitas en un periodo de dos semanas la paciente tuvo una remisión completa del dolor y una movilidad similar al de su otro hombro no afecto. En el de Bowser et al4, otra paciente fue clasificada también como Derangement pero con la Dirección de Preferencia de extensión. La remisión completa de su problema se consiguió en 6 visitas durante un periodo de 8 semanas.
Siguiendo la historia natural de esta enfermedad, cabría esperar pacientes clasificados como Inflamatorios dentro del subtipo Otros cuando se encuentran en la fase inflamatoria, y disfunción cuando están en la fase rígida. Sea como fuere, parece que lo que debería de seguir de guía para la aplicación de movilizaciones es la evaluación sistemática in situ de los efectos que producen en pacientes concretos y en base a eso elegir la técnica congruente con esos hallazgos clínicos, independientemente de que tengan o no hombro congelado.
