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María Teresa de la Torre Palomo
Los recién nacidos sanos deben comenzar el contacto piel con piel tan pronto como sea posible después del nacimiento y continuarlo, al menos, durante una hora. Esta práctica muestra efectos positivos, pero también conlleva ciertos riesgos. Se presenta el caso de un neonato gemelar, de 35.3 semanas, que presentó una parada cardiorrespiratoria mientras estaba en contacto piel con piel con su madre, transcurridos 95 minutos desde su nacimiento. Se estabilizó con reanimación cardiopulmonar avanzada, se inició hipotermia pasiva, se trasladó al hospital de referencia y a las 48 horas se realizó limitación del esfuerzo terapéutico. Con objeto de evitar nuevos casos, se constituyó un grupo multidisdiciplinar para realizar el análisis causa raíz del evento, poniéndose en marcha una serie de medidas correctivas inmediatas y un plan de acción para corregir o mejorar los factores contribuyentes identificados.
Healthy newborns should begin skin-to-skin contact as soon as possible after birth. Skin-to-skin care should last at least one hour. This practice shows positive effects, but it also carries certain risks. We present the case of a twin newborn born at 35.3 weeks, who suffered cardiorespiratoy arrest, 95 minutes after birth, during skin-to-skin contact with his mother. He is stabilized with advanced cardiopulmonary resuscitation and passive hypothermia is started. He is then transferred to a tertiary care hospital, but at the end of 48 hours the therapeutic effort is limited. In order to avoid new cases in the future, a multidisciplinary group is established to perform the initial root cause analysis of the event. After the initial analysis, the multidisciplinary group introduces a series of immediate corrective measures and creates an action plan to correct and improve the identified contributing factors.
