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José Antonio Sepúlveda Armendáriz
Los errores de medicación y su prevención son aspectos de la práctica clínica muy relacionados con la profesión enfermera. El error es inherente a la conducta humana y es necesaria una importante concienciación acerca de su prevención, ya que entre el 30 y el 36% de los efectos adversos producidos por la medicación son evitables.
En este artículo se realiza una descripción general del problema que suponen los errores de medicación, especialmente enfocado a la prevención y la comunicación de dichos errores por parte de las enfermeras.
Se refleja cuál es la situación en España, se describen los principales conceptos relacionados con los errores de medicación, se indica cómo se pueden clasificar según el momento del proceso terapéutico en el que se cometen y según el tipo de daño que producen en el paciente.
Se analiza la participación del profesional enfermero en cada etapa del proceso, desde la prescripción del fármaco hasta su administración y se revisan las características generales de un Sistema de Notificación de Errores de Medicación y la importancia de colaborar para una práctica asistencial más segura.
Los errores no ocurren como fallo de los individuos, sino como fallos del sistema: la culpabilización no contribuye a prevenir los errores. El papel de la enfermera como garante de la seguridad del paciente es innegable y su función en el control de riesgos sanitarios es primordial.
Medication errors and their prevention are aspects of clinical practice very closely related to the nursing profession. The error is inherent to human behaviour and the nurse exerts maximum awareness on its prevention as 30 to 36% of the adverse effects caused by medication are avoidable.
This article presents a general description of medication error problems, and is specifically aimed at its prevention and reporting of such errors on the part of the nurses.
The article mirrors the situation in Spain, describing the main concept related to medication errors. It also indicates how these medication errors can be classified depending on the time the therapeutic process is at when the errors are made and the type of damage caused to the patient.
The participation of the nursing professional is analysed in each phase of the process from the prescription of the medicine to its administration reviewing the general characteristics of the Medication Error Notification System and the importance of collaborating towards a safer clinical practice.
Errors are not the result of individual failure but the result of a system failure, allocation of guilt does not prevent error. The role of the nurse as the ensurer of the patient´s safety is undeniable and his or her role in the control of health risk of paramount importance.
