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Álvaro Iborra Marcos, Manuel Villanueva, Edgardo Rodríguez
Introducción: El dolor crónico e intratable de la planta del pie es una entidad de difícil manejo. En muchas ocasiones los especialistas de pie y tobillo agotan las opciones terapéuticas sin obtener resultados satisfactorios, y la mayoría de los casos son derivados a la unidad del dolor para intentar mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante uso de fármacos tipo estupefacientes, mórficos, antidepresivos, bloqueos nerviosos, uso de radiofrecuencia, en definitiva, técnicas que buscan paliar el dolor, aunque sea de modo transitorio. La denervación selectiva del nervio tibial puede ser una opción terapéutica para este tipo de pacientes que ha sufrido múltiples operaciones y que afecta de manera crítica a su vida personal y laboral, que solicita la amputación e incluso con pensamientos suicidas, en definitiva, un paciente crítico. El objetivo es eliminar la sensibilidad nociceptiva-sensitiva de la región dolorosa mediante la neurotomía selectiva sin afectar a la funcionalidad motora. Las expectativas dependerán del tiempo de evolución y de cómo haya influido el sistema nervioso central, provocando una sensibilización central; la indicación técnica de la denervación estará determinada por la respuesta al dolor mediante el test de supresión, el cual consiste en inyectar anestésico local guiado por ecografía sobre el nervio tibial, en nuestra práctica lidocaína al 1 %.
Técnica quirúrgica: Bajo anestesia general del paciente, el neurofisiólogo procederá con la colocación de electrodos motores y somatosensoriales en la planta del pie para poder monitorizar la actividad muscular de la musculatura del pie.
Una vez colocados los electrodos, se procede a colocar el campo de trabajo estéril, la incisión se realiza retromaleolar medial, accediendo al compartimento posterior profundo, localizando el paquete vasculonervioso e individualizando en nervio tibial de las venas y arteria tibial, para posteriormente realizar una epineurectomía individualizando el nervio plantar medial, lateral y rama calcánea medial; para la identificación de los mismos se realiza estimulación y monitorización neurofisiológica. Una vez identificadas las ramas del nervio tibial, dependiendo de la zona que queramos denervar de la planta del pie, elegiremos el nervio encargado de la inervación dolorosa para posteriormente realizar una perineurectomía e individualizar los fascículos sensitivos y motores, los cuales se identifican mediante registro neurofisiológico. Una vez identificados los fascículos motores y sensitivos, se realiza técnica axonal crush sobre fascículos sensitivos durante 1 minuto con pinzas hemostáticas, para posteriormente seccionar el fascículo y cauterizar con electrobisturí tipo bipolar el extremo distal del fascículo, disminuyendo el riesgo de formación de un neuroma de muñón. Los fascículos sensitivos denervados se introducirán en el hueso de la tibia mediante un túnel óseo, fijando el nervio al hueso mediante sutura nervio-periostio con hilo no absorbible (10-0), para minimizar el riesgo de formación de neuroma de muñón. Para finalizar el procedimiento se protege en nervio no denervado con implante de colágeno, disminuyendo el riesgo de fibrosis perineural.
Conclusiones: La denervación selectiva nociceptiva del nervio tibial mediante monitorización neurofisiológica es una opción terapéutica para pacientes con dolor intratable en la planta del pie. La selección de los pacientes candidatos a este procedimiento será muy cuidadoso, sin crear falsas expectativas, las cuales dependerán del tiempo de evolución y de cómo influye en el sistema nervioso central, provocando una sensibilización central. La indicación de la denervación estará determinada por la respuesta al dolor mediante el test de supresión. La denervación selectiva puede ser una opción terapéutica que busca mejorar la calidad de vida.
