Análisis descriptivo de los errores de medicación notificados en atención primaria: aprendiendo de nuestros errores

• Autores: Gerardo Garzón González, Laura Montero, Sara de Miguel García, Cristina Jiménez Domínguez, Nuria Domínguez Pérez, Inmaculada Mediavilla Herrera
• Localización: Atención primaria: Publicación oficial de la Sociedad Española de Familia y Comunitaria, ISSN 0212-6567, Vol. 52, Nº. 4, 2020, págs. 233-239
• Idioma: español
• DOI: 10.1016/j.aprim.2019.01.006
• Títulos paralelos:
  • Descriptive analysis of medication errors notified by Primary Health Care: Learning from errors
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    Introducción y objetivo El objetivo del presente estudio es describir los errores de medicación (EM) notificados en atención primaria analizando el ámbito, el daño y las causas, y orientando el análisis a las medidas para prevenir estos errores.

    Material y métodos Ámbito: Atención primaria. Servicio Madrileño de Salud. 2016.

    Diseño Estudio descriptivo transversal.

    Participantes Todas las notificaciones de EM realizadas desde los centros de salud en el sistema de notificación de incidentes de seguridad entre el 1 de enero y el 17 de noviembre de 2016 (n=1.839).

    Mediciones principales Ámbito donde ocurrió el error, daño real, daño potencial y causa del error. Fueron clasificadas por un investigador. Se comprobó la concordancia con otro investigador.

    Resultados En el ámbito del centro de salud ocurrieron el 47% (IC95%: 44,8-49,3%) de los EM y en el entorno del paciente el 26,5% (IC95%: 24,5-28,6%). El 27,5% (IC95%: 24,1-30,8%) de los EM tenían potencialidad de daño grave. En el ámbito del centro de salud, la causa más frecuente fue la prescripción inadecuada: 27,4% (IC95%: 24,4-30,4%). En el entorno del paciente, la causa más frecuente fue el fallo en la comunicación profesional-paciente: 66% (IC95%: 61,8-70,2%), seguida por equivocaciones y despistes del paciente.

    Conclusiones La mitad de los errores de medicación notificados desde atención primaria tiene lugar en el centro de salud mientras que los EM del paciente son la cuarta parte. Uno de cada 4 es un error potencialmente grave. Las causas más importantes son la prescripción inadecuada (incluyendo indicación o dosis incorrecta, interacciones, contraindicaciones y alergias), los fallos en la comunicación profesional-paciente y los despistes en la autoadministración del paciente. Parece prioritario implantar sistemas de ayuda a la prescripción, prácticas seguras efectivas en comunicación profesional-paciente y ayudas que eviten los despistes en la autoadministración del paciente.

  • English

    Introduction and objectives Aim of this study is to determine the setting, causes, and the harm of medication errors (ME) which are notified by Primary Health Care.

    Material and methods Setting: Primary Care Regional Health Service of Madrid. 2016.

    Design Descriptive and cross-sectional study.

    Participants All ME (1,839) which were notified by Primary Care Centres by notification system of safety incidents between January 1st 2016 and November 17th 2016.

    Main measurements Setting, real harm, potential harm, and cause of error. These items were classified by one researcher. Concordance was checked with another researcher.

    Results Just under half (47%) (95% CI: 44.8%-49.3%) of ME occurred in Primary Care Centre, 26.5% (95% CI: 24.5%-28.6%) of ME were patient medication errors, and 27.5% (95% CI: 24.1%-30.8%) of ME were potential severe harm errors. Prescribing errors were the cause of most ME in Primary Care Centre [27.4% (95% CI: 24.4%-30.4%)]. Communication between patients and doctors were the cause of most patient medication errors [66% (95% CI: 61.8%-70.2%)]. Patient mistakes and forgetfulness were also causes of patient medication errors.

    Conclusions Half of all mediation errors hppened at Primary Care Center while one quarter of them were patient medication errors.

    One quarter of all ME were potential severe harm errors. The main causes were prescribing errors, failure of communication between patients and doctors, and patient mistakes and forgetfulness. Prescribing aid systems, communication improvements and patients aids should be implemented.