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Josep Eladi Baños i Díez
El dolor es una experiencia universal cuya percepción ha sido motivo de especulación desde las sociedades más antiguas. Una vez superada la fase de las explicaciones mágicas y religiosas, el estudio de la fisiología del dolor en Grecia dio lugar a dos teorías que perduraron durante siglos. La primera, defendida por Aristóteles, mantenía que el corazón era el centro de las sensaciones y, por ello, también del dolor. La segunda, que tuvo a Platón entre sus defensores y después a Galeno de Pérgamo, sostenía que era el cerebro el órgano donde podía localizarse. En los siglos siguientes existieron partidarios de una y otra y no fue hasta el siglo XVII cuando la obra del filósofo francés René Descartes permitió dar una nueva visión aprovechando la teoría de los reflejos recogida en Traité de l’homme, publicada póstumamente en 1662. En ella se concebía el sistema nervioso como una estructura continua desde la periferia hasta el encéfalo y, aunque erróneamente, así se consideró en los siglos posteriores. Descartes añadía también la aplicación de su conocido dualismo para separar el cuerpo (la máquina) de la mente (el alma), una separación que tuvo una profunda influencia en la medicina de los siglos posteriores. Los avances científicos del siglo XIX cristalizaron en dos conceptos fisiológicos del dolor, la llamada teoría de la especificidad (seguidora de Descartes, defensora de la existencia de vías específicas para transmitir el dolor) y la de la intensidad, que proclamaba que cualquier estímulo sensorial podía causar dolor. Y así persistieron las cosas hasta bien avanzado el siglo siguiente.
En 1965, Ronald Melzack y Patrick Wall enunciaron la llamada teoría de la compuerta o de la puerta de entrada, en la que referían la existencia de un mecanismo inhibitorio del dolor en la médula espinal que podía ser activado por conexiones neuronales locales como, por ejemplo, las fibras aferentes que transmitían el tacto.
Más adelante se aceptó que también podía existir una inhibición descendente que provenía de las estructuras encefálicas. Con todas sus incorrecciones, la teoría de Melzack y Wall permitió contemplar el dolor bajo una nueva óptica.
Algunos años más tarde las limitaciones de la teoría llevaron a proponer la existencia de más de un tipo de dolor según el mecanismo fisiopatológico implicado.
Así, aparecieron el dolor fisiológico, el inflamatorio, el neuropático y el funcional para explicar la variedad de situaciones clínicas observadas en la práctica médica.
Sin embargo, estos modelos no permitían explicar algunas extrañas situaciones como el dolor del miembro fantasma. Analizando sus peculiaridades, Melzack enunció a finales de la década de 1980 la teoría de la neuromatriz, según la cual existen circuitos cerebrales intercomunicados para recibir los estímulos periféricos y que pueden activarse por áreas vecinas sin necesidad de que exista una lesión externa que produzca la activación de las vías nociceptivas.
Todas estas teorías, juntas y por separado, permiten comprender cómo percibimos el dolor y cómo podemos influir en él, ya sea mediante la administración de sustancias exógenas (medicamentos) o endógenamente a través de la activación de circuitos neuronales. En tiempos recientes se ha establecido también cómo determinadas características personales, tanto biológicas como psicológicas, así como factores sociales influyen de manera importante en la percepción del dolor. En este sentido merece la pena destacar el misterioso efecto placebo, cada vez mejor conocido gracias a la disponibilidad de estudios de imagen y a los estudios neuroquímicos. Asimismo, también se ha caracterizado la influencia que los trastornos psicopatológicos, como la ansiedad o la depresión, pueden tener en modular la forma en que las personas sienten el dolor.
De todo lo conocido en la última década se deduce que el dolor ya no puede ser considerado más como una sensación, sino más bien como experiencia sensorial y emocional en la que también participan aspectos sociales, como la educación, los factores culturales o las expectativas. Dada su complejidad, se ha sugerido que también podría aplicarse el modelo biopsicosocial para explicarlo, lo que conlleva la aceptación de que el tratamiento adecuado en los casos más complejos debería ser multimodal para poder influir en los diferentes mecanismos implicados.
Pain is an almost universal experience whose perception has been a speculative matter since the most ancient societies. Once magical and religious explanations were left aside, the study of physiology of pain in Greece gave two theories which have been accepted during many centuries. The philosopher Aristotle believed that the heart was the centre of all sensations, including pain. By contrast, Plato, and later Galen, were convinced that the brain was responsible for pain perception and there were followers of each theory in the next centuries. The status quo started to change with the new ideas provided by the French philosopher René Descartes in the XVII century, who gave a new view of the problem in his posthumous book Traité de l’homme (1664). In this work, Descartes also added an example of his dualism to separately consider the body (as a machine) and the mind. This separation had a profound influence in the medical practice during the next centuries. Later, the scientific ideas of the XIX century gave birth to two new concepts on pain physiology: the specificity theory, which followed Descartes’ principles regarding the existence of specific tracks for pain sensation, and the intensity theory, which defended that any sensation other than pain may be painful if given enough intensity.
In 1965 Ronald Melzack and Patrick Wall published a new theory to explain pain, which was named the gate control theory. These scientists wrote that there was an inhibitory mechanisms at spinal cord level that would inhibit the entry of painful stimuli. This mechanism could be triggered, for instance, by touch. Later, the possibility of an inhibitory mechanism coming from brain structures was also accepted. Even though the theory contained several mistakes, it allowed pain to be considered under a new perspective.
Some years later, the limitations of the gate control theory were counteracted with the proposal that there were several types of pain depending on the pathophysiological mechanism which was implied in its initiation and maintenance. Thus, physiological, inflammatory, neuropathic and functional pain were then considered in order to explain the different clinical conditions seen in medical practice. However, these models did not allow to explain some bizarre situations, such the phantom limb pain. In order to understand what happened in this situation, Ronald Melzack suggested the neuromatrix theory which implies the existence of specific neural circuits in the brain related to pain inputs from the periphery. These circuits may also be activated by brain areas to convey the pain perception to the consciousness.
These theories, considered together or separately, allow us to understand how we perceive painful events and how we can modulate them using exogenous substances (analgesic drugs) or endogenously by activating specific neural circuits. In recent years, it has also been established how personal specific characteristics, such as psychological, biological or sociological ones, may strongly influence pain perception. For instance, placebo effect should be outlined, as this mysterious phenomenon is being increasingly known as some neuroimaging and neurochemical studies are giving many clues on how it behaves in people with pain.
From all the evidences that have been collected in the last decade, it should be recognized that pain can not be only considered as a pure sensation, but as a sensorial and emotional experience that it is also influenced by social factors, such as education, culture or expectations. Given its complexity, it has been suggested that the biopsychosocial model of disease should be applied to its better understanding. As a consequence, unimodal treatments are expected to fail in complex chronic pain and a multimodal approach should be tried in patients suffering from it.
