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Francesc Borrell Carrió
La relación asistencial tiene dos componentes siempre presentes, el humano y el técnico. Estos componentes se entrelazan con mayor o menor importancia, pero cualquier análisis que ignore uno de los polos deberá considerarse reduccionista.
En el aspecto humano, médico y paciente tratan de comunicarse y trenzar una relación de ayuda. Un médico en etapa de aprendizaje deberá calibrar su cordialidad y empatía, y labrarse unos hábitos de asertividad que en efecto estén respaldados por una manera segura de trabajar. El médico con años de ejercicio profesional deberá cuidar la paciencia, sin la cual no existe empatía, y de manera más general revisar periódicamente el afrontamiento que realiza del sufrimiento humano. Estos aspectos cobran inusitada importancia cuando trabaja en entornos de mucha presión asistencial. En dichos entornos un observador ingenuo dictaminaría un uso paternalista de la relación, cuando en realidad existe una actitud profundamente centrada en el paciente. Un peligro de la falta de tiempo en la consulta es coger hábitos de trabajo que perjudiquen una integración biopsicosocial del paciente, y deslicen al profesional hacia el burn out. Una buena gestión del tiempo supone también una buena gestión del esfuerzo, y ambos aspectos se relacionan con la competencia emocional. Distinguimos el modo emocional natural, básico y avanzado. El médico que tiene un modo emocional avanzado estará -entre otras cosasatento a reconducir respuestas inapropiadas derivadas de su carácter, cultivará su paciencia como expresión superior del esfuerzo, y se mostrará proactivo con los pacientes a los que cae (o le caen) mal, tratando de mantenerse “en flujo emocional positivo”.
El paciente, por su lado, trata de ocupar un lugar en la atención y preocupación del médico, y le gustaría saber “quién es quién” en el equipo o los profesionales que le tratan. También desea que le “acierten” en el diagnóstico y tratamiento, y que se le informe y le proporcionen seguridades.
En el aspecto técnico describimos el modelo emotivoracional de acto clínico. Este modelo prioriza la tensión psicológica que experimenta el médico en la fase de establecer el diagnóstico. Evitar esta tensión psicológica puede conducir al médico a aceptar de manera apresurada diagnósticos erróneos (“primeras hipótesis”).
Influyen en ello los factores restrictivos de sus capacidades emocionales y cognitivas. Estos factores restrictivos -de tipo interno y externo- reducen su tolerancia a la incertidumbre y precipitan conductas destinadas a cerrar la entrevista.
Finalmente, analizamos el papel del equipo en la creación de valores grupales que influyen decisivamente sobre la relación asistencial. Los consensos grupales establecen definiciones de lo que debe considerarse un “buen paciente”. Puede que un Servicio de Medicina Interna lo defina como “paciente interesante” y un Servicio Quirúrgico como “buen sufridor”. Lo cierto es que el médico residente tendrá que demostrar que asimila y acepta los valores y las conductas de este grupo, la definición de “buen paciente”, y la manera de comportarse “asertiva”, si quiere ser tomado en cuenta, todo lo cual supone una primera imprimación que no siempre resulta positiva para su desarrollo futuro.
Estos consensos de equipo a su vez se ven influidos por las políticas institucionales. Nuestras instituciones son sistemas simbólicos que operan en cascada, de arriba hacia abajo, y pocas veces en sentido ascendente. Este mismo efecto en cascada lleva al profesional asistencial a tratar al paciente de forma parecida a como la empresa le trata a él, una afirmación que de todas maneras procederemos a matizar.
La relación asistencial no se efectúa meramente sobre el plano del pensamiento científico, sino que se ve cruzado constantemente por ansiedades, preguntas y profecías que arrancan del pensamiento mágico. La respuesta a tales inquietudes sólo puede efectuarse igualmente en el terreno de las suposiciones, hipótesis y fantasías nacidas del pensamiento mágico. Eso es lo que ocurre tanto a nivel de nuestros pacientes, como en el diálogo entre Medicina y Sociedad. De aquí nace una responsabilidad ética, a saber, recordar a la sociedad, y a nuestros pacientes, los límites de la ciencia y de nuestra condición humana.
The clinical relationship is made up of two ever-present compounds, the human one and the technical one. These compounds entwine in a more or less relevant way, but whatever the analysis ignoring one of these two poles should be considered as reductionist.
When it comes to the human aspect, both the patient and the physician try to lace a helping relationship. A doctor during his/her learning period must ponder his/her empathy and cordiality and build up some assertive habits to be supported by safe working manners. The doctor with a professional experience background must care for the patience, without which no empathy is given, and also to review the way he/she faces human suffering, periodically. Working in high-pressure clinical settings makes these features become unusually important. In such environments, an ingenuous observer would think of a paternalistic management of the relationship, although it actually exists a patient centered attitude. One of the dangers related with the lack of time spent in the doctor's office is to get working habits that may damage the patient's biopsychosocial integration, and lead the professional to the burn out. A good time management is also meant to be a good effort management, and both features are related to the emotional competence. The natural, basic and advanced emotional kinds are distinguished. The doctor with an advanced emotional kind will be, among other things, attentive to refocus nonproper answers derived from his/her mood, will cultivate the patience as a superior expression of the effort, and will show him/herself proactive to the patients he/she dislikes or by whom he/she is disliked, trying to keep a “positive emotional flow”.
Meanwhile, the patient tries to find a place within the doctor's care and attention, and would like to know “who is who” in the team of professionals that are carying for him/her. He/she also wishes to get “accurate” diagnostics and treatment, and to be provided with information and sureness.
Regarding the technical aspect, the emotional-rational model of clinical action is described. This model priorizes the psychological tension that the doctor experiences while establishing the diagnosis. To avoid this psychological tension can lead the doctor to hastily accept mistaken diagnosis (“first hypothesis”). The restrictive factors of his/her emotional and cognitive capabilities have an influence on this. These restrictive factors - internal and external- reduce his/her tolerance to uncertainty, and boost conducts destined to conclude the interview.
Finally, the role of the team regarding the creation of group values that markedly influence the clinical relationship is analyzed. The group consensus establishes definitions of who must be considered a “good patient”.
Perhaps, an Internal Medicine Department might call him/her an “interesting patient”, and a Surgery Department “a good sufferer”. The truth is that the resident doctor must show that he/she assimilates and accepts this group's values and conducts, its definition of “good patient”, and the “assertive way of behaving”, if he/she wants to be taken into account, which implies a frame that is not always positive for his/her future development.
In the meantime, these team consensuses are influenced by institutional policies. Our institutions are symbolic systems that operate in succession, up-down, and very few times in an ascendant sense. This same succession effect leads the physician to treat the patient in a way that resembles the one used by the enterprise to treat him/her, an assertion that will be sharpened in this article.
The clinical relationship is not only regarded from the scientific thought perspective, but also from many anxieties, wonderings and prophecies that belong to the magical thought. The answer to these hesitations can only be given, in the same way, by suppositions, hypotheses and fantasies born from the magical thought. That is what embraces both our patients and the dialogue between Medicine and Society. Therefore, an ethical responsibility is brought about, that is, to remind the society and our patients of the limits of science and our human condition.
