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José María Ponce González, Ana Ponce Troncoso, Efrén Ramos Calero, Antonio Velázquez Salas
Objetivo General: Evaluar el riesgo y la vulnerabilidad en el proceso de la prevención de heridas por presión en el ámbito de Atención Primaria, usando un método de análisis de riesgos proactiva. Metodología: Análisis Modal de Fallos y Efectos en la prevención de las heridas por presión en domicilio: Identificación de las fases del proceso, con ayuda de un diagrama de flujo. Análisis de fallos potenciales, efectos y posibles causas. Se estimó la probabilidad de aparición, detección y trascendencia, con un coeficiente de riesgo inicial que sirve para priorizar acciones para reducir riesgo. Resultados: Nos centramos en 4 grupos de modo de fallo: 1) No captación tras alta hospitalaria, 2) No realización plan de cuidados por la cuidadora 3) Error en proceso de educación para la salud y 4) Error en la comunicación de profesionales con un coeficiente de riesgo inicial de 405, 405, 243 y 225 puntos respectivamente. El efecto sería el aumento del riesgo y aparición de úlceras. Se determinaron las causas y acciones específicas, pudiéndose reducir el riesgo pasando a un coeficiente de riesgo final de 125 para el fallo 1, 175 para el 2 y 30 para el 3 y 4. Conclusión: El enfoque sistemático del análisis de riesgo es un método útil para detectar modos de fallo.
Abstract (Analysis from the perspective of patient safety in preventing pressure wound at home) General Objective: Evaluate the risk and vulnerability in the process of prevention of pressure sores in primary care, using a method of proactive risk analysis. Methodology: Health Care Failure Mode and Effect Analysis in the prevention of pressure wound at home: Identification of the phases of the process, using a flowchart. Analysis of potential failures, effects and possible causes. The probability of occurrence, detection and significance was estimated with an initial risk priority index used to prioritize actions to reduce risk. Results: We focus on 4 groups Failure Mode: 1) No uptake after hospital discharge, 2) Failure to carry out care plan for the caregiver 3) Error in the process of health education and 4) Communication error professionals with initial risk priority index 405, 405, 243 and 225 points respectively. The effect would be an increased risk and occurrence of pressure ulcer. The causes and specific actions were determined, being able to reduce the risk passing a final risk priority index 125 for no fault 1, 175 for no. 2 and 30 for no. 3 and 4. Conclusion: The systematic approach to risk analysis is a useful method to detect failure modes
