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El objetivo del presente trabajo es relatar la experiencia en la implementación del sistema de notificación de incidentes de salud para la seguridad de pacientes, por parte del personal de enfermería en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), para promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de la notificación de incidentes. Respondiendo al plan de calidad y seguridad del paciente institucional, en el año 2011 el Departamento de enfermería pone en marcha un plan para identificar tendencias de incidentes de salud con el fin de desarrollar estrategias preventivas. Fue necesario promover la cultura de notificación de incidentes, desarrollando el siguiente proceso: fase de lanzamiento: análisis de la situación, gestión de riesgos con un enfoque proactivo, la prevención, definición de estrategias de mejora para minimizar cada riesgo y diseñar barreras de seguridad, evaluación de resultados, difusión y validación del proceso. Como resultados del proceso se halló que la notificación de incidentes en el INER, va en aumento. Durante el 2009 se notificaron 85; en el 2010 78, en 2011 se registraron 193; en el 2012, 437; en 2013, 429 y de enero a junio de 2014 se han notificado 220 incidentes de salud. Los resultados de la liga electrónica para la notificación de incidentes en el INER, mostró que la disciplina que alimenta este sistema es Enfermería. Sin embargo, el esfuerzo no ha sido suficiente para que todas las áreas se involucren en la notificación de los incidentes de salud que ocurren en este instituto.
The aim of this study is to describe the experience in the implementation of the Health Incident Reporting System for the health safety of patients, carried out by the nursing staff at the National Institute of Respiratory Diseases (INER). Responding to the institutional plan of quality and patient safety, in 2011 the Department of Nursing launches a plan to identify health trends incidents in order to develop preventive strategies. It was necessary to promote a culture of incident reporting, developing the following process: launch phase: situation analysis, risk management with a proactive approach, prevention; definition of improvement strategies to minimize each risk and design security barriers, evaluation of results, dissemination and validation of the process. As a result of the process, it was found that the reporting of incidents in the INER is increasing. In 2009, 85 were reported, in 2010, 78, in 2011 193 were registered, in 2012, 437, in 2013, 429 and from January to June 2014, 220 incidents of health were reported. The results of the electronic league for reporting incidents INER, showed that Nursing is the discipline that fuels this system. However, the effort was not enough for all areas to get involved in the reporting of health events that happen in this institute.
