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Gerona, España
La prevención de eventos adversos (EA) y la mejora de la calidad asistencial es imprescindible para fomentar la cultura de seguridad. Debemos conocer, detectar y aprender de los errores. Por este motivo, hemos descrito y analizado los EA ; comparándolos durante dos años consecutivos tras difundir durante el segundo periodo nuevas medidas para evi- tar su reaparición y revisar el porcentaje de EA producidos en otros estudios. Se ha realizado un estudio longitudinal, observacional y prospectivo basado en la recogida de datos diarios a todos los pacientes ingresados en una UCI polivalente durante los dos perio dos, sin criterios de exclusión. Se ha utilizado una lista de verificación de objetivos diarios con 8 ítems y un apartado de observaciones. Los EA se han agrupado en cinco aparta- dos relacionados con medicación, cuidados de enfermería, acceso s vasculares, sondas y drenajes y comunicación. Paralelamente se han definido nuevas estrategias. Como resultado, se ha obtenido 257 EA durante el primer periodo, correspondiendo a 0,37 EA por paciente. En el segundo periodo los EA han sido 596, 0,79 EA por paciente. Se ha comprobado estadísticamente que la diferencia de EA por paciente entre los dos años es significativa. Respecto a otros estudios realizados: estudio español 2009 (1,22 incidencias por paciente) y estudio estadounidense 2005 ( 0,88 EA por paciente). Por tanto, el incremento en el porcentaje de incidencias del segundo periodo puede ser debido a una mayor percepción de los EA, justificado por la publicación de carteles informativos, donde aparecen los EA junto a nuevas estrategias. Se detecta un índice menor de EA en nuestros resultados comparándolos con los otros estudios.
The prevention of adverse events (AE) and the improvement of the service quality are essential so as to promote the Security Culture. We must know, detect and learn from mistakes. Therefore, we have described and analyzed the AE, comparing them throughout two consecutive years after diffusing throughout the second period measures in order to avoid its reappearance. The percentage of AE published in other Studies has as well been revised. A longitudinal, observational and prospective study based on the gathering of diary data from all patients in an Intensive Care Unity throughout the two periods, without exclusion criterions. A verification list of the diary objects with 8 items and an observation section has been used. The AE has been classified into five sections related with medi cation, nursing cares, vascular entries, catheters and drainages and communication. New strategies have also been defined. As a result, 257EA have been obtained throughout this first period, corresponding to 0,37 AE for patient. In the second period the number has been 596, 0,79 AE for patient. We have verified statistically that the difference between adverse events per patient of both years is meaningful. Regarding other realized Studies: 2009 Spanish study (1,22 incidents for patient) and 2005 USA study (0,88 AE for patient).
Therefore, the increase in the incident percentage in the second period has been due to a major perception in the AE, justified for the publication of informative posters with the AE together with new strategies. A minor rate of AE has been detected in our result should we compare them other Studies
