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Diana García Noguera, Carlos Galera Peñaranda, Gabriela Poza Cisneros, José Antonio Oteo Revuelta
La fiebre botonosa o exantemática mediterránea (FBM) es la rickettsiosis transmitida por garrapatas más prevalente en España. El agente causal es Rickettsia conorii, si bien existen en la Península Ibérica otras especies que pueden causar un cuadro similar (Rickettsia monacensis y Rickettsia sibirica mongolitimonae). Como en el resto de las rickettsiosis, su patogenia consiste en una vasculitis de pequeño vaso por invasión directa de las células endoteliales. Clínicamente, se caracteriza por la aparición de fiebre alta, cefalea, artromialgias, exantema generalizado maculopapuloso con afectación palmoplantar y presencia de mancha negra o tache noire en un porcentaje variable de los casos.
Presentamos el caso de un varón de 45 años con infección por VIH estadio A2, que cumplió tratamiento antirretroviral de gran actividad basado en epivir, videx y sustiva con carga viral indetectable y CD4 de 635 cel/mm3. Acudió a la consulta por la salpicadura de sangre en el ojo derecho procedente de la manipulación de una garrapata en su perro. Se valoró en Oftalmología por una importante inyección conjuntival y se le pautó tobramicina y dexametasona en colirio. A las 24 h comenzó con fiebre de 40 °C, escalofríos, malestar general, vómitos, edema, dolor en el ojo y adenopatía preauricular derecha (síndrome oculoglandular de Parinaud), y a las 48 h presentó exantema generalizado con afectación de palmas y plantas. El paciente permaneció postrado con persistencia de la clínica, por lo que acudió al servicio de urgencias 5 días más tarde. La bioquímica sanguínea mostró insuficiencia renal con urea de 85 mg/dl, creatinina de 3,09 mg/dl, 13.070 leucocitos/µl y 67.000 plaquetas/µl. Tras realizar hemocultivos y extracción de sangre para pruebas serológicas, se inició tratamiento empírico con meropenem, doxiciclina intravenosa y sueroterapia. En las horas siguientes el paciente presentó hipotensión, oliguria e insuficiencia respiratoria progresiva con patrón radiológico compatible con distrés respiratorio agudo, por lo que se trasladó al servicio de cuidados intensivos, donde se instauró noradrenalina y ventilación mecánica no invasiva, con estabilización clínica, desaparición de la fiebre y del rash en 48 h. Tras pasar a la planta, se le dio el alta después de completar 10 días de tratamiento con doxiciclina. Los hemocultivos fueron negativos. Mediante la técnica de inmunofluorescencia indirecta (Biomérieux, Marcy l�Etoile, Francia) los títulos de anticuerpos de IgG frente a R. conorii al ingreso, a las 4 y a las 8 semanas fueron 64, 1.256 y 1.256, respectivamente.
Aunque la FBM se describe clásicamente como una enfermedad benigna, existe una forma de presentación grave con afectación multiorgánica que conlleva una mayor morbimortalidad. A pesar de que no fue posible realizar la confirmación microbiológica directa del cuadro clínico mediante PCR o cultivo, el caso descrito cumple criterios diagnósticos de FBM causada por R. conorii, de acuerdo con las guías europeas para el diagnóstico de enfermedades bacterianas transmitidas por garrapatas. Ciertos factores favorecen o se asocian a esta forma de FBM. Así, se ha relacionado con la existencia de comorbilidades como la diabetes, la edad avanzada o con un retraso en el inicio del tratamiento antibiótico específico. En este paciente debe destacarse que la transmisión por la conjuntiva facilita un acceso precoz y masivo al torrente sanguíneo, puede haber ocasionado una mayor intensidad y rapidez en la instauración de la sintomatología. La alteración de la inmunidad subyacente en cualquier paciente con infección por VIH, a pesar de una cifra de linfocitos CD4 conservada, es otro factor que puede explicar la gravedad del cuadro. Por último, aunque el tratamiento se inició el primer día de ingreso, el proceso llevaba entre 5 y 7 días de evolución, este relativo retraso al iniciar el tratamiento es un factor descrito como agravante de la situación clínica.
Para finalizar, debe incidirse en el peligro existente en la manipulación de garrapatas y en la importancia de mantener a los animales de compañía desparasitados. Por otro lado, no es la primera vez que la vía conjuntival es la puerta de entrada de una rickettsiosis, y así debe tenerse en cuenta ante un cuadro clínico compatible con antecedente epidemiológico de contacto con perros o con garrapatas. El diagnóstico y tratamiento precoz son claves para evitar complicaciones.
