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Antecedentes: La investigación ha demostrado que las enfermeras necesitan formación en razonamiento diagnóstico para formular y documentar de forma precisa una diagnosis de enfermería de cara a lograr resultados favorables en los pacientes. El objetivo de este estudio era investigar el efecto del razonamiento o juicio clínico dirigido.
Diseño: Ensayo clínico aleatorizado comunitario. Este método fue elegido acompañado de una medida educativa de recuerdo (refresco) después de la puesta en práctica inicial de un lenguaje estandardizado (NANDA, NIC, NOC).
Contexto y participantes: De un total de 18 salas de hospitalización de un hospital suizo, se seleccionaron aleatoriamente 6 de 12 salas comparables para que la participación del estudio permitiera posteriormente una distribución aleatoria agrupada. Las características comparables eran: Tener una enfermera de grado avanzado (ANP) trabajando en la sala de hospitalización; Un educador de enfermería trabajando en la sala; Ratio comparable de tiempo completo de enfermeras por horas; Salas mezcladas (médico/ quirúrgico) o médicas; Ratios comparables Enfermera/paciente.
Los diagnósticos de enfermería, las intervenciones y los resultados (basados en taxonomías NNN) se describen en la documentación de enfermería, abarcando de 9 a 38 páginas por paciente.
Todo registro incluyó un plan de cuidado estandarizado sin diagnósticos explícitos de enfermería, pero con intervenciones ordenadas según actividades de la vida diaria.
Los diagnósticos de enfermería de un plan de cuidados individualizados debían contener de 1 a 9 diagnósticos.
Muestra: Los diagnósticos (y las intervenciones y resultados relacionados) formaron las unidades de investigación. Las 6 salas comparables fueron aleatorizadas de forma agrupada mediante sobres. Aunque la plantilla del hospital fue informada del estudio, este proceso se hizo en condiciones ciegas por enfermeras no incluidas en la investigación.
Intervenciones: La intervención consistió en sesiones de razonamiento clínico dirigido en tres salas de 1 a 5 horas de duración durante 5 meses, contabilizando un total de 22,5 horas. Una enfermera especializada en juicio clínico y lenguaje NNN, lideró las sesiones del grupo.
El grupo de control recibió discusiones clásicas de caso con el soporte de diagnósticos de enfermería según la NANDA y las intervenciones y resultados relacionados.
Principales medidas de resultados: Se utilizó como instrumento el conocido como Q-DIO (Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes), útil para medir la calidad documentada y la coherencia de los diagnósticos enfermeros formulados en relación con las intervenciones (NIC) y resultados (NOC), es decir, cómo de específicas son las intervenciones para esos diagnósticos haciendo énfasis en el modo en el que se han registrado. El Q-DIO fue validado1 en anteriores estudios (con alta consistencia interna; alfa de Conbrach 0,98; 0,90; 0,99 para los diagnósticos, intervenciones y resultados respectivamente), y comprende 4 categorías que agrupan 29 ítems: diagnósticos de enfermería como proceso, diagnósticos de enfermería como resultado, intervenciones de enfermería, y resultados de pacientes sensibles a la práctica enfermera.
Resultados: Los datos fueron recogidos entre 2004-2005, a los 3 y 7 meses de la intervención. La muestra estaba constituida por 225 expedientes por grupo (control e intervención) conteniendo 444 diagnósticos de enfermería e intervenciones y resultados de enfermería relacionados. De cada historia de enfermería se seleccionó el primer diagnóstico que apareciera (si solo había uno formulado) y sólo los dos primeros en caso de diagnosis múltiple.
No se encontraron diferencias significativas en cuanto a sexo, edad, condición médica en relación a la distribución de los pacientes en los grupos.
El porcentaje de los planes de cuidado individualizados (conteniendo diagnósticos, intervenciones y resultados de enfermería) en los registros fue de 60,9 % al inicio y de 63,06% post intervención. En el grupo control fue de un 51,48% inicial y un 56,83% post intervención. Tampoco se encontraron diferencias significativas.
En cuanto a la calidad de los registros los valores medios con Q-DIO para los diagnósticos de enfermería, intervenciones y resultados se incrementaron significativamente en el grupo de intervención, mientras que para el grupo control las puntuaciones disminuyeron. Así las puntuaciones para diagnósticos en el grupo intervención pre y post fueron de 2,69 (+0,90) y 3,70 (+0,54) respectivamente (p=0,0001) frente al grupo control que obtuvo 3,13 (+0,89) y 2,97 (+0,80) (p=0,17). Para la categoría de Intervenciones de Enfermería puntuaciones en el grupo intervención pre y post fueron de 2,33 (+0,93) y 3,88 (+0,35) (p=0,0001) frente al grupo control que tuvo 2,70 (+0,88) y 2,46 (+0,95) (p=0,05). Por último en lo referente a resultados de enfermería las puntuaciones fueron para el grupo intervención 1,53 (+1,08) para la preintervención y de 3,77 (+0,53) para la post intervención; (p=0,0001). En el grupo control puntuaron 2,02 (+1,27) la preintervención y 1,94 (+1,06) la post intervención; (p=0,62).
En cuanto a los posibles efectos del agrupamiento en el nivel de las salas y la relevancia de factores o variables confusoras (años de experiencia practica de las enfermeras, nivel de formación) el análisis confirmó los resultados con una diferencia significativa alta: diagnósticos de enfermería (F=102,64, d.f.=218, P<0,001), intervenciones (F=278,11, d.f.=218, P<0,001) y resultados de enfermería (F=392,23, d.f.=218, P<0,001).
Conclusión: El juicio clínico dirigido es relevante para que las enfermeras clínicas adquieran habilidades de pensamiento críticas y apliquen estas habilidades en su práctica. Se centra en la coherencia interna entre los diagnósticos de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Interventions Classification (NIC) y Nursing Outcomes Classification (NOC). Los resultados apoyan el uso de la nomenclatura NNN y demuestran las implicaciones para la documentación electrónica de enfermería, aportando un conocimiento base y un lenguaje estandarizado. El razonamiento clínico dirigido puede facilitar a otras enfermeras y educadores con el proceso de transición de la documentación escrita manual a la historia informatizada.
El instrumento de medida conocido como Q-DIO (Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes) puede ser útil en la evaluación como herramienta de auditoría de calidad siendo recomendable que se desarrolle como característica integrada en la historia clínica electrónica.
