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Sandra Milena Montoya Sanabria
Justificación. En muchos países el seguimiento a pacientes diagnosticadas con cáncer de mama se basa en examen clínico, consulta médica y mamografía de rutina, aunque su utilidad es cuestionable pues muchas enfermedades recurrentes no son detectadas en pacientes asintomáticas durante el seguimiento.
Este tipo de pacientes tiene muchas necesidades psicosociales no abordadas integralmente por los profesionales del sistema de salud inglés, que establece el seguimiento a pacientes desde el nivel asistencial y no desde atención primaria.
Objetivo. Comparar el seguimiento tradicional hospitalario con el seguimiento telefónico realizado por enfermeras especialistas a mujeres tras el tratamiento de cáncer de mama.
Diseño. Ensayo de equivalencia aleatorizado, a simple ciego.
Lugar. Un hospital del distrito general y una unidad especializada en mama del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Noroeste de Inglaterra.
Sujetos. 374 Pacientes tratadas por cáncer de mama, con riesgo bajo o moderado de recurrencia determinado mediante el índice pronostico de Nottingham. Se incluyeron pacientes que habían recibido tratamiento primario (cirugía, radioterapia, quimioterapia), con tumores grado I o II, tres o menos nódulos linfáticos afectados, acceso telefónico y audición adecuada. Se excluyeron mujeres con carcinomas inflamatorios y sarcocarcinomas diagnosticados.
Durante la aleatorización se contrató un servicio telefónico para la asignación de los grupos (experimental:1 seguimiento telefónico y control activo:1 seguimiento tradicional). La secuencia de asignación fue estratificada según los sitios de estudio y la duración del seguimiento (tres, seis o doce meses).
La muestra fue calculada de acuerdo a un estudio piloto (Meeting the information needs of women with breast cancer: piloting a nurse led intervention) que determinó un intervalo de confianza del 95%, estableciendo una región de equivalencia de -3.5% a 3.5%. El tamaño de la muestra esperado fue de 162 pacientes por grupo, calculando que el 20% de las participantes abandonarían el estudio.
Intervención/Factor de riesgo.
-Grupo control activo: las participantes asistieron a consultas durante dos años cada tres, seis y doce meses. Se realizó examen clínico, comprobación del cumplimiento del tratamiento hormonal y mamografía si era necesario. La duración de la consulta fue de 10 minutos.
-Grupo experimental: cada consulta tuvo una duración de 30 minutos, siendo asignada por la misma enfermera, tras previo entrenamiento. Se desarrolló una intervención telefónica estructurada mediante un instrumento de investigación adaptado como guía clínica que abordó: cambios de apariencia, nuevos síntomas, tratamiento y efectos secundarios, riesgo genético, atractivo sexual, autocuidado y las preocupaciones familiares. Las conversaciones fueron grabadas con consentimiento de las pacientes y no se alteró el protocolo de mamografía de rutina.
Recogida de datos y análisis. Se realizó prospectivamente, a través de cuestionarios sobre necesidades de información y satisfacción del paciente, diseñados y probados durante el estudio. La morbilidad psicológica se calculó mediante la escala de Spielberg (STAI) y el cuestionario general de la Salud (GHQ-12). Los cuestionarios fueron administrados por primera vez después de la aleatorización, tres meses antes de la próxima cita y al medio y al final del ensayo.
El estudio comprendió dos fases, en la primera se usó regresión lineal para predecir los resultados de la variación del tratamiento recibido; en la segunda fase se analizaron los tratamientos ajustados mediante modelos lineales mixtos según el grupo de aleatorización y la estratificación de variables. Las variables nominales fueron comparadas usando Ji cuadrado y los test de Fisher y Mann-Withney U. Los resultados fueron comparados entre puntos de tiempo usando los test de Wilcoxon, McNemar y t de student.
Principales medidas de resultados. Variables independientes: Seguimiento telefónico, seguimiento tradicional. Variables dependientes: Morbilidad psicológica, necesidades de información, satisfacción de las participantes, investigaciones clínicas ordenadas y tiempo de detección de enfermedad recurrente.
Resultados. Se recolectaron datos entre marzo del 2003 y agosto del 2005, donde 183 pacientes pertenecieron al grupo control activo y 191 al grupo experimental, correspondientes al 49% y 51% de la población respectivamente. Permanecieron en el estudio una media de 24 meses en un rango de 2 a 43 meses. La muestra fue representativa en términos de edad, con edades entre los 55-64 años.
-Morbilidad psicológica. Las medias en las puntuaciones de los niveles de ansiedad fueron menores para el grupo de seguimiento telefónico. La puntuación de GHQ-12 no determinó diferencias significativas entre los grupos en cada punto de tiempo.
-Necesidades de información. En ambos grupos, la necesidad más alta se relacionó con el riesgo genético, permaneciendo hasta el final del ensayo con el 30% de las respuestas en el grupo de seguimiento hospitalario y 32% en el grupo de seguimiento telefónico. La necesidad más baja de información correspondió al atractivo sexual, cuyos resultados fueron similares para los dos grupos al inicio y al final del ensayo.
-Satisfacción de las participantes. El grupo de seguimiento telefónico mostró significativamente más satisfacción con la información recibida en la mitad y al final del ensayo (p<0.001).
-Tiempo de detección de recurrencia. 17 participantes (5%) tuvieron recurrencia de cáncer confirmado durante el ensayo: seis en el grupo de seguimiento hospitalario y once en el grupo de seguimiento telefónico. La mediana de confirmación fue de 60.5 meses.
Conclusiones. El seguimiento telefónico es una buena alternativa en términos de garantizar medidas que no incrementen los niveles de ansiedad y ofrezcan satisfacción con la atención recibida a las pacientes que han sido tratadas por cáncer de seno.
El ensayo demuestra que las variables de resultado propuestas no variaron significativamente para ambos grupos, por lo tanto el seguimiento telefónico tiene gran aplicabilidad en diversos grupos de pacientes con otro tipo de enfermedades, ya que existen enfermeras especializadas en muchas áreas de conocimiento que pueden proveer servicios e información de calidad, tambien contribuyendo a reducir los niveles de ocupación hospitalaria.
