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F. Javier Juan Pérez, Pilar Rueda de la Puerta
Objetivo. Comparar la eficacia clínica de médicos y enfermeras en la realización de endoscopias gastrointestinales tanto superiores como inferiores.
Diseño. Ensayo Clínico Aleatorizado Multicentro.
Emplazamiento. 29 hospitales del Reino Unido. En 6 de estos hospitales las enfermeras realizan endoscopias.
Participantes. 67 médicos y 30 enfermeras. De una población de 4128 pacientes se eligieron 1883 por aleatorización (931 por médicos y 957 por enfermeras) realizándose el estudio entre julio 2002 y junio de 2003.
El reclutamiento de las enfermeras se hizo por invitación a través del boletín de la Sociedad Británica de Gastroenterología y también directamente si se conocía que estaba trabajando en un centro.
Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: ser mayor de 18 años y tener cualquiera de los síntomas de dispepsia (nauseas, vómitos, ardores, dolor, indigestión, flatulencia), bajo peso, anorexia y/o anemia; o también tener sangrado rectal o cambios en el hábito intestinal y además cumplir con los criterios de procedimiento del hospital para la realización de la endoscopia por una enfermera.
Los criterios de exclusión fueron: tener disfagia conocida y precisar otros procedimientos terapéuticos.
Intervención. Se realizó una aleatorización de los pacientes entre médicos y enfermeras para el diagnóstico mediante endoscopia gastrointestinal o sigmoidoscopia, con o sin sedación, para así poder comparar las realizadas por uno y otro grupo. La técnica se realizo según los procedimientos estandarizados y protocolizados de los distintos hospitales.
Los pacientes tuvieron la oportunidad de cambiar la asignación realizada (médico o enfermera) y tuvieron información sobre el procedimiento a realizar para poder dar su consentimiento.
Medidas de resultado. Los síntomas gastrointestinales fueron medidos al año mediante el cuestionario autoadministrado de Clasificación de Síntomas Gastrointestinales.
La satisfacción de los pacientes se midió al día siguiente de la prueba mediante el Cuestionario de Satisfacción de endoscopias gastrointestinales.
Los niveles de ansiedad se midieron antes y después de la endoscopia, concretamente 1 día después, al mes y al año mediante los cuestionarios Clasificación de Síntomas Gastrointestinales y la calidad de vida con los cuestionario SF-36 y el EQ-5D.
Para medir la calidad de las técnicas desarrolladas se grabaron en vídeo y se seleccionaron a 3 endoscopistas con experiencia y a 4 en sigmoidoscopias para valorar la calidad de la intervención realizada. Analizaron 188 y 100 videos respectivamente y usaron la escala del St. Marks Hospital de Londres. Los informes emitidos se compararon con los estándares de la sociedad Británica de Gastroenterología.
Para comparar las preferencias de los pacientes entre ambos grupos se empleó un cuestionario de síntomas gastrointestinales, el GESQ.
Los nuevos diagnósticos al año se midieron mediante la escala del St. Marks Hospital.
Principales resultados. El análisis de covarianza determina que no hay diferencias significativas entre ambos grupos en el cuestionario de síntomas gastrointestinales al año.
Se encontraron diferencias significativas a favor de las enfermeras en la satisfacción el día después de la endoscopia en los cuatro apartados del cuestionario. Las diferencias más grandes fueron en la información después de la endoscopia, seguido de dolor y disconfor.
En lo referente a la ansiedad, el análisis de covarianza no muestra diferencia significativa entre los grupos ni tampoco en ninguno de los ítems. Los cuestionarios de calidad de vida (SF-36) de los pacientes no mostraron diferencia entre los grupos al día y al mes después de la prueba, pero al año si hay una diferencia a favor de los médicos en la parte referente al funcionamiento social.
No se registraron complicaciones ni inmediatas ni tardías en ninguno de los dos grupos.
Los resultados obtenidos en la calidad de la realización de la prueba muestran que no hay diferencias significativas. En el uso de la sedación ambos grupos usaron tanto benzodiacepinas como lidocaína aunque los médicos usaron más la combinación de ambas (18% frente al 6%, con p<0.001). No hubo diferencias relevantes en el tiempo de realización de la prueba (18,8 minutos los médicos por 19,8 de las enfermeras en la esofagogastroduodenoscopia). Lo mismo con la sigmoidoscopia, de 27,8 minutos vs 24,2 minutos, respectivamente. El 30% de los informes de los médicos sobre las endoscopias superiores fueron calificados como normales frente al 18% de las enfermeras (p<0,001). En lo referente a las sigmoidoscopias fueron informadas como normales el 45% de las de los médicos por el 34% de las enfermeras (p<0.001).
Las enfermeras biopsiaron más a los pacientes que los médicos, 50% vs 31% de los médicos en las endoscopias superiores (p<0.001). En las sigmoidoscopias, biopsiaron el 35% de las enfermeras frente al 27% de médicos (p=0.006).
En los videos de las intervenciones analizados, 188 de esofagogastroduodeno y 100 de sigma, se encontraron diferencias significativas con p<0.002 y t=3,16 a favor de las enfermeras en la técnica empleada y la minuciosidad en las de esófago con valores de 23,7 vs. 28,7 y también en las de estómago con t=4,16 y p<0.001, y valores de 43,7 vs 54,2. No hubo diferencias significativas a nivel de duodeno ni de sigma.
En cuanto a la preferencia de los pacientes no se apreciaron diferencias ya que en el cuestionario que se le pasó, el 87% de los pacientes recomendaría al médico que se la realizó y el 91% a la enfermera.
Por último, la aparición de nuevos diagnósticos al año ha mostrado resultados no significativos, ya que sólo el 2% de los pacientes del grupo de médicos y el 1% del grupo enfermeras (p<0.154) recibió un nuevo diagnóstico al año. No hubo evidencias de que ninguna patología mayor fuera olvidada.
Conclusiones. los diagnósticos mediante endoscopias realizadas por enfermeras son tan seguros y eficaces como los realizados por médicos. Las enfermeras son más minuciosas que los médicos en el examen de esófago y estómago. Los pacientes están más satisfechos después de la endoscopia con las enfermeras.
