Acceso usuarios
Marta Sánchez Domingo, Rafael Dorado Aguayo
Justificación. Las complicaciones a largo plazo de los enfermos críticos, incluyen enfermedades neuropsicológicas y debilidad muscular adquirida en la unidad de cuidados intensivos. La inmovilización secundaria a la sedación puede potenciar estos problemas. La combinación diaria de la interrupción de la sedación con fisioterapia y terapia ocupacional podría mejorar los resultados funcionales en pacientes con ventilación mecánica en la unidad de cuidados críticos.
Objetivo. Describir y analizar los beneficios de la fisioterapia y la terapia ocupacional precoz en pacientes críticos conectados a ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos.
Diseño. Estudio experimental. Ensayo clínico controlado aleatorio.
Lugar. Seleccionaron participantes para el estudio en dos centros: centro médico universitario de Chicago (IL, USA); y el hospital universitario de Iowa (Iowa city, USA).
Sujetos. Para la realización de este ensayo, fueron considerados seleccionables los adultos (mayores de 18 años) sedados en la UCI con ventilación mecánica durante menos de 72 horas, que se esperaba que estuvieran conectados por, al menos, 24 horas más y a los que se les encontraron criterios de independencia funcional basal (definida a priori con un índice de Barthel mayor o igual de 70 obtenida a través de un representante que describiera la función del paciente 2 semanas antes de su ingreso). Se asignaron aleatoriamente 104 pacientes; 49 pacientes fueron sometidos a fisioterapia mediante ejercicios y movilización precoz (grupo caso), y 55 pacientes siguieron con los cuidados primarios habituales (grupo control). Cada 48 horas estos pacientes eran valorados por terapeutas que fueron "cegados" para la asignación del tratamiento, es decir no sabían a qué grupo pertenecía cada paciente. Para mantener el ciego, el grupo de terapeutas que realizaba la valoración era distinto de los terapeutas que realizaban la intervención.
Intervención. En este estudio experimental, los pacientes del grupo caso siguieron un tratamiento de ejercicios motrices pasivos en cada uno de los miembros (10 repeticiones) y coordinado con una interrupción diaria de la sedación (guiada por el Richmond Agitation Sedacion Scale RASS). Una vez que la interacción fue mayor, las sesiones empezaron con ejercicios activos asistidos (con asistencia manual) y con algunos ejercicios motrices activos (independientes) en posición supina. Si estos ejercicios eran tolerados, el tratamiento avanzaba hacia actividades de movilización en cama, incluyendo el paso cama-sillón. La intervención continuaba sobre una base diaria a lo largo de la estancia hospitalaria hasta que el paciente recuperaba el nivel funcional anterior o hasta que era dado de alta.
Recogida de datos del análisis. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente según una razón 1:1, para recibir fisioterapia y ejercicios precoces (casos) o para recibir los cuidados estándares tal y como se desarrollan habitualmente (control). En ambos casos fue utilizado un esquema informático de módulos de permutación aleatorios. A cada paciente se le asignó un sobre opaco, con un número consecutivo y sellado. A partir de ahí, un investigador asigno cada sobre-paciente a cada grupo. Este investigador no participó nunca más en el estudio.
Principales medidas de resultados. Este estudio mide la importancia de la relación de la función neuromuscular y el delirio con la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos. Intenta medir la prevención de la atrofia muscular y la duración del delirio mediante fisioterapia y terapia ocupacional e interrupción de la sedación.
Además de la inmovilización inducida por la sedación que es prevenible el estudio muestra otras variables como la sepsis, la patología, los fármacos y la edad que están asociadas de forma independiente con la dependencia funcional.
Resultados. La vuelta a la independencia funcional al alta ocurrió en más pacientes en el grupo caso que en el control (29 -59%- frente a 19 -35%-; p=0.02; odds ratio 2,7).
Las variables asociadas con el logro de alcanzar la independencia funcional encontradas a través del análisis de riesgos proporcionales Cox, fueron:
-Edad: ratio de riesgo 0.96; 0.94-0.98; p=0.0001.
-Ausencia de sepsis: ratio de riesgo 2.26;1.03-4.97; p=0.04.
-La intervención en sí: ratio de riesgo 1.84, 1.02-3.31 ; p=0.04.
No hubo interacción significativa entre el centro de estudio y tratamiento con respecto al resultado final primordial.
La presencia de paresis adquirida en la UCI fue encontrada al alta en 15 pacientes del grupo caso (31%) y 27 en el grupo control (49%).
Los pacientes en el grupo caso fueron capaces de realizar diferentes logros durante la ventilación mecánica, tales como sentarse al borde de la cama (38 -78%-), permanecer en pie (25 -43%-), marchar en el sitio (13 -27%-), cambio a sillón (21 -43%-), caminar dos pasos o más (12 -24%-) y caminar más de 30.5 metros (3 -6%-). La duración media del delirio asociado a la UCI fue la mitad de largo en los pacientes del grupo caso a pesar de no existir diferencias en la sedación.
Conclusiones. En este ensayo clínico, la interrupción de la sedación combinada con fisioterapia y terapia ocupacional en pacientes con ventilación mecánica concluyó en una mejor vuelta al estado de independencia funcional al alta con una mejoría de los resultados en los pacientes no sólo funcionales sino psicológicos.
