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En la unidad de cuidados intensivos (UCI) existen muchos factores que pueden propiciar la aparición de sucesos adversos, estando relcionados con la administracion de farmacos es un alto porcentaje, estando relcionados con la administracion de farmacos es un alto porcentaje relacionados con la administración de fármacos. La tomografía axial computarizada es una prueba diagnóstica habitual en el paciente crítico. Para mejorar la visualización de tejidos blandos se utiliza contraste. El contraste es una medicación y la enfermera es la responsable de su correcta administración. El manejo del paciente crítico es complejo. El equipo de UCI y radiología, comparten la responsabilidad de la asistencia y seguridad del paciente durante el traslado y realización de las pruebas con contraste. La Organización Mundial de la Salud recomienda, en sus estrategias para la seguridad del paciente, analizar los errores y aprender de los mismos. Por ello, decidimos investigar las causas del suceso adverso, ocurrido con categoría de gravedad E a un paciente que ingresó en la UCI por un shock séptico de origen abdominal. Se realizó tomografía axial computarizada abdominal con contraste el cual se inyectó por un catéter venoso central. El contraste no apareció en la imagen. ¿Qué ocurrió? El análisis causal permitió entender los factores desencadenantes del evento. Se elaboró un plan de cuidados y un algoritmo para que no volviera a suceder, cuyos objetivos fueron: la mejora de conocimientos, habilidades y la promoción de actitudes favorables hacia la seguridad del paciente, actuando en todos los niveles de prevención primaria, secundaria y terciaria.
