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Arantxa Merino Alday, Adrián Burgueño Antón
Justificación. En un daño tan habitual como el trauma genital tras un parto eutócico la evidencia científica no identifica medidas de prevención adecuadas. Existe una gran controversia en cuanto a las recomendaciones que se extraen de los diferentes estudios científicos realizados en base a este tema, incluso la OMS en su Guía Práctica de Cuidados del Parto Normal1 no da unas directrices claras y señala la necesidad de más investigación científica sobre maniobras relacionadas con la protección del periné y el manejo de la cabeza fetal en el momento del nacimiento y la manipulación activa del feto al nacer (categoría C) y también la aplicación de calor durante el expulsivo. No obstante clasifica la realización de masajes y estiramientos del periné durante el expulsivo como Actos que son claramente dañinos o inefectivos y debieran ser eliminados (categoría C). En estudios posteriores encontramos que mientras unos relacionan la aplicación de técnicas de protección perineal con una reducción de los desgarros producidos por el parto2,3 otros tantos no encuentran diferencias significativas en el uso de estas maniobras.4,5 Así pues, queda al juicio del clínico la decisión de realizarlas o no, sin poder basarse en una evidencia clara.
Es importante subrayar que el trauma genital originado en el parto puede causar problemas tanto a corto como a largo plazo, además de estar directamente relacionado según su extensión y complejidad con el grado de morbilidad postparto. La disminución del daño perineal traería además beneficios como una recuperación postparto precoz y una reducción de la necesidad de medicación, suturas, tratamientos y consultas médicas por los efectos tardíos de este daño.
Objetivo. Este estudio compara tres diferentes técnicas para determinar su efectividad en la reducción del trauma perineal en el parto eutócico.
Diseño, Lugar, Sujetos. Ensayo Clínico que randomizó 1211 mujeres en segunda fase del parto en el Hospital Docente de la Universidad de Nuevo México desde 2001 a 2005, periodo en que no se dieron cambios importantes en el entorno del hospital, ni el equipo de matronas ni en la población estudio.
Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de edad, no presentar complicaciones médicas previas y embarazo único en presentación de vértex a término.
El tamaño muestral fue calculado mediante el método Fleiss. Para 80% de poder estadístico y 5% de significancia, la muestra requerida era de 1200 mujeres, 400 para cada grupo.
Intervención/factor de riesgo. Intervenciones comparadas: 1) compresas templadas en perineo, 2) masaje perineal con lubricante o 3) no manipular el perineo hasta que corone. Se contemplaron como factores de riesgo la edad materna, la paridad, la raza/etnia, el nivel educativo, el IMC, el peso ganado durante embarazo, el masaje perineal anteparto y la historia personal de trauma vaginal en partos anteriores.
Recogida de datos y análisis. La documentación para su información y consentimiento informado era entregada en sus centros de salud y confirmada por el equipo de paritorio. Tras cada nacimiento, la matrona clínica registraba datos demográficos, cuidados y resultados. También se recogía información en la visita de las 6 semanas postparto.
Los registros en papel eran sistemáticamente comparados con los datos que figuraban en el ordenador y los errores encontrados fueron menos de 1/1000.
Principales medidas de resultados. Se utilizó el cálculo del Riesgo Relativo y el Intervalo de Confianza al 95% para medir la eficacia de las técnicas según paridad, analgesia epidural, peso al nacer y momento de participación en el estudio (primer año versus los siguientes).
El Test Wilcoxon fue utilizado para determinar asociación entre tiempo de aplicación de técnicas y presencia de trauma y la Regresión Logística para determinar predicción en la relación de maniobras manuales y presencia de trauma.
Las variables individuales que estaban significativamente relacionadas al trauma fueron introducidas por ajuste simultáneo. Se usó una eliminación retrógrada para eliminar variables que no tenían significancia en presencia de las otras.
Resultados. Sólo se ofrecen datos del RR y del intervalo de confianza para los resultados que son significativos, siendo estos los siguientes: nuliparidad presenta un RR de 4.59(3.29-6.64), según lo cual está muy relacionada con el daño perineal; peso>4000gr presenta un RR de 1.87(1.17-3.37), raza blanca no hispana RR:1.34 (1.06-1.73), educación superior RR:1.27 (1.1-1.62). Estos tres anteriores ítems tienen relación con el daño perineal, pero de forma más moderada que el primero, mientras que la posición sentada con un RR de 0.68(0.50-0.91y la liberación de la cabeza fetal entre contracciones con un RR de 0.82 (0.67-0.99) presentan relación beneficiosa en cuanto a la prevención del trauma genital.
Las maniobras de intervención de este estudio, que son las de aplicar compresas templadas y lubricante no han obtenido relevancia estadística en los resultados.
Conclusiones. No se encuentran diferencias significativas entre la aplicación de las técnicas contrastadas (compresas/lubricante) y la ausencia de manipulación, por tanto la aplicación de estas técnicas debería basarse en unos cuidados individualizados a cada mujer teniendo en cuenta la comodidad materna y otras consideraciones a estudio teniendo en cuenta las recomendaciones de la OMS.1
