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José Castilla Soto, Sergio Romeo López Alonso
Justificación. En los pacientes críticos que requieren ventilación mecánica (VM), el empleo de analgésicos y sedantes tienen efectos adversos como la sedación excesiva, lo cual conlleva una mayor duración de la VM y de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Objetivo/Hipótesis. El uso de un protocolo por enfermeras, mejora la calidad de sedación y reduce la cantidad de fármacos administrados en pacientes con ventilación mecánica.
Diseño. Ensayo clínico aleatorizado.
Lugar. Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Sujetos. Pacientes mayores de 18 años ingresados en UCI que requieran VM por un periodo superior a 48 horas. Se excluyen pacientes con patología neurológica aguda, alergia conocida a los fármacos empleados, trasplante hepático, cirrosis hepática, paro cardíaco recuperado, embarazo, segundo período de VM y pacientes con muy elevado riesgo de fallecer a criterio del equipo médico. El tamaño muestral se estima para una reducción del consumo de midazolam en 20%, tomando como unidad de análisis cada día-paciente en protocolo, se necesitan 40 pacientes con una duración de la VM de 8 días para un poder del 80% y un alfa =0,05 bilateral.
Intervención/factor de riesgo. Se crean dos grupos empleándose como fármacos Midazolam y Fentanilo en infusión continua. Se define como grupo convencional (C) aquél en el que la dosis de inicio y mantenimiento de los fármacos se administran a criterio del médico residente. El grupo protocolo (P) es aquel en el que las dosis de inicio y mantenimiento de ambos fármacos se rigen por un protocolo establecido, consistente en:
1. Definir diariamente el nivel de sedación deseado (3-4: Sedación Superficial) mediante escala de sedación-agitación (SAS) validada para pacientes críticos con VM,1 salvo algunas situaciones específicas definidas en el artículo.
2. Medición seriada de 2 a 4 veces al día del nivel de sedación mediante la escala SAS.
3. Ajuste de la dosis de midazolam y fentanilo por las enfermeras según una pauta protocolizada.
4. Algoritmo para ser usado en caso de agitación aguda. Si no es posible obtener las metas de sedación definidas con dosis máximas predefinidas de midazolam (0,2 mg/kg/hr) o fentanilo (2 microgramos/kilo/h), se define como fracaso.
Recogida de de datos y análisis. La recogida de datos del grupo protocolo es llevada a cabo por enfermeras de UCI, realizando una medición seriada de 2 a 4 veces al día del nivel de sedación mediante escala SAS, ajustando las dosis de midazolam y fentanilo según pauta establecida. El análisis estadístico planteado es el test U de Mann Whitney para las variables continuas. Para la comparación de proporciones se realiza el test Fisher exacto. El nivel de significación es p< 0.05.
Principales medidas de Resultados. 1. Proporción de evaluaciones en meta SAS 3-4. 2. Dosis de Midazolam y Fentanilo empleadas.
Resultados: Durante 9 meses se incluyeron de forma consecutiva 40 pacientes, 22 en el grupo protocolo (P) y 18 en el grupo convencional (C), obteniéndose:
1. Una mayor proporción de evaluaciones de pacientes con un nivel de sedación SAS 3-4 en el grupo P frente al C, con 43,9% y 31,1% respectivamente (p<0,05).
2. Existe una reducción en las dosis de Midazolam en grupo P, siendo de 0,04 y 0,06 mg/kg/h en el grupo P y C respectivamente (p<0,05).
Conclusiones. La aplicación de un protocolo de sedación por las enfermeras mejoró la calidad de la sedación y redujo las dosis de Midazolam en pacientes con ventilación mecánica.
El protocolo planteado claramente mejora el manejo habitual de la sedoanalgesia, reduciendo el exceso de sedación sin aumentar los episodios de agitación aguda.
