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C. Blake-Mowatt, Jascinth Lindo, J. Bennett
Antecedentes: La documentación es central para la gestión de los pacientes en los hospitales. Las enfermeras están capacitadas para seguir la política del Ministerio de Sanidad de Jamaica sobre la documentación que está disponible en todos los hospitales públicos.
Objetivo: Realizar una auditoría de la práctica en documentación de las enfermeras graduadas en un hospital de referencia.
Métodos: Fueron revisados 90 registros de pacientes de 3 unidades médicas en realción a las prácticas de documentación utilizando una herramienta aprobada por el Ministerio de Sanidad jamaicano. Se recogieron datos cualitativos con respecto a la experiencia de las enfermeras con documentación a través de una discusión de focus group de 12 enfermeras asignadas a las unidades auditadas.
Resultados: La mayoría de las enfermeras (98%) siguió las normas de documentación para la admisión al registrar las quejas anteriores de los pacientes, la historia clínica y los datos de valoración; utilizó únicamente las abreviaturas autoirizadas (97%9; registró las intervenciones de enfermería adoptadas después de la identificación de un problema y proporcionó un resumen del estado de los pacientes al final del turno (98%). Sin embargo, sólo 26% de los registros tenían disgnóstico de enfermería, que correspondía al diagnóstico médico actual y 48% proporcionó evidencia de planificación de alta. 87% presentaba evidencia de enseñanza a los pacientes. El volumen de trabajo y los ratios personal/paciente fueron mencionados como los principales factores que afectaban a las prácticas de documentación. Los participantes creían que la documentación de enfermería podrá mejorarse con una mejor dotación de personal, una mejor orientación de los colegas y la educación continua.
Conclusiones: El estudio reveló altos niveles de documentación exacta por las enfermeras en un hospital de referencia en el oeste de Jamaica y las enfermeras parecían conocer las directrices necesarias de documentación a través de los manuales de política disponibles para cada unidad. Se identificaron puntos débiles en la planificación.
