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Objetivo: Este estudio tuvo como objetivo desarrollar un programa guiado de redacción en una unidad hospitalaria para mejorar la calidad de la información del paciente en la documentación de enfermería.
Antecedentes: Las omisiones en la información del paciente en las anotaciones de enfermería hacen que sean una fuente poco segura para la planificación de la atención. Las estrategias para mejorar la calidad de la documentación de enfermería han sido infructuosas. Se probó un programa educativo, con un instructor personalizado en el ámbito clínico.
Método: Se utilizó un enfoque que combina métodos mixtos concurrentes incluyendo un diseño de intervención y de control pre- y postest para el componente cuantitativo combinado con una perspectiva cualitativa utilizando focus group (ocho enfermeras). Los registros del hospital sanitario de 97 pacientes (intervención) (46 pres- y 41 postest) y 88 pacientes (control) (51 pre- y 37 postest) fueron analizados utilizando la Herramienta de Auditoría de Contenidos de Enfermería y Enfermería Obstétrica para una documentación de calidad de enfermería. Dieciséis enfermeras de dos unidades de intervención participaron en un taller introductorio de 2 semanas de instrucción. No se realizó intervención en la unidad de control.
Resultados: No se encontraron diferencias significativas entre las unidades en los 14 criterios que representaban una documentación de calidad; la mayoría de los criterios estuvieron presentes en el 75% o más de los registros. Se demostraron mejoras tanto en las unidades de la intervención como en las de comparación. Los temas identificados en los focus groups incluyeron el impacto de estos cambios en enfermeras y pacientes, dificultades percibidas con la documentación de enfermería, aspectos médico-legales y los atributos de un instrumento de redacción eficaz.
Conclusión: La instrucción en redacción es un método de apoyo para mejorar la documentación de enfermería. Además, la auditoría regular impulsa a las enfermeras a que mejoren la documentación de enfermería. Más investigación utilizando una muestra de mayor tamaño puede confirmar o refutar estos resultados.
