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Objetivo Trazar el mapa de errores de medicación notificados por profesionales sanitarios del ámbito extrahospitalario en el marco del Programa de Notificación de Errores de Medicación de la Comunidad de Madrid durante el periodo 2008�2009.
Diseño Estudio observacional retrospectivo.
Emplazamiento Base de datos de notificaciones de errores de medicación de la Comunidad de Madrid.
Participantes Notificaciones remitidas a la Página de Uso Seguro de Medicamentos y Productos Sanitarios de la Comunidad de Madrid.
Mediciones principales Información sobre procedencia del notificador, fecha del incidente, turno, tipo de error y causa, evolución, características del paciente, etapa, lugar donde se produce y detecta, si la medicación fue administrada, características generales del medicamento, lote y caducidad, y breve descripción del incidente.
Resultados El número de errores de medicación analizados es de 5470, de los que 3412 proceden del ámbito extrahospitalario (62%), ocurriendo mayoritariamente en la etapa de la prescripción (56,92%) y siendo el farmacéutico el profesional que más notificó. En un 92,9% no se produjo daño, en un 4,8% hubo daño y en un 2,3% el error se produjo pero no se pudo hacer seguimiento.
Conclusiones La centralización de la información ha permitido confirmar que la prescripción constituye un punto vulnerable en la cadena terapéutica del medicamento. Depurar las bases de datos de prescripción, evitar la comercialización de presentaciones comerciales que den lugar a confusión, reforzar la información dirigida a profesionales y pacientes, implantar procedimientos normalizados y evitar el uso de prescripciones ambiguas, ilegibles o con abreviaturas, constituyen estrategias útiles para tratar de minimizar estos errores.
