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María Neus Padilla Just, Núria Ros del Hoyo, Angels Raventós Castany, Vanessa Escribano Rueda, Cristina Luengo Cascudo, Núria Fabrellas i Padrés 
, María Luisa Martí Aguasca
El crecimiento de la población con enfermedad crónica supone un aumento de la demanda asistencial. Para dar respuesta a esta situación el Instituto Catalán de la Salud puso en marcha en Barcelona ciudad (2006) el �Centre de Seguiment de Malalties Cròniques� (Centro de Seguimiento de Enfermedades Crónicas �CSMC�).
La finalidad del centro es empoderar al paciente, promoviendo el autocuidado y dar soporte asistencial a distancia.
El CSMC es un dispositivo de seguimiento telefónico proactivo enfermero que atiende a pacientes con Insuficiencia Cardiaca (IC) de forma transversal entre Atención Primaria (AP) y Atención Hospitalaria (AH), compartiendo la historia clínica informatizada, que incluye el proceso y lenguaje enfermero. Desde el centro se trabajan los conocimientos, las habilidades y la motivación de los pacientes mediante la educación sanitaria y la entrevista motivacional.
Desde su inicio se ha dado cobertura a 1.400 pacientes, cuya edad media es de 78 años y la mayor parte se encuentran en clase funcional 2-3, según la New York Heart Association (NYHA).
Se han observado tendencias positivas en el autocuidado, cumplimiento farmacológico, adherencia al autocontrol del peso y el aumento de la cobertura vacunal antineumocócica.
La atención telefónica está siendo una estrategia útil para la gestión compartida en el seguimiento ambulatorio del paciente crónico, pudiéndose extrapolar a usuarios con otras enfermedades crónicas
