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A. Mesejo, Mónica Argüeso García, H. Martínez Maicas
La prevalencia de la obesidad ha aumentado en todo el mundo desarrollado, hasta alcanzar una dimensión casi epidémica. Muchos pacientes obesos precisan ingreso en Medicina Intensiva, tanto por su patología de base como por descompensaciones agudas de alguna de sus comorbilidades, requiriendo un soporte nutricional especializado que contribuya a su recuperación global.
El paciente obeso crítico, como respuesta al estrés metabólico, tiene igual riesgo de depleción nutricional que el paciente no obeso, pudiendo desarrollar una malnutrición energético-proteica con una acelerada degradación de masa muscular. Se ha constatado que la obesidad está estrechamente ligada con la resistencia a la acción de la insulina, que se une a la habitualmente existente en el paciente crítico y que, junto con el aumento de la producción endógena de glucosa y la menor capacidad para su oxidación, conducen a la hiperglucemia y a un aumento de las complicaciones globales y peor pronóstico.
El primer objetivo del soporte nutricional en el paciente obeso crítico debe ser minimizar la pérdida de masa magra y realizar una evaluación adecuada del gasto energético, pero la aplicación de las fórmulas habituales para el cálculo de las necesidades calóricas puede sobreestimarlas si se utiliza el peso real, por lo que sería más correcto su aplicación con el peso ajustado. La controversia se centra en si hay que aplicar un criterio estricto de soporte nutricional ajustado a los requerimientos o se aplica un cierto grado de hiponutrición permisiva.
La evidencia actual sugiere que la nutrición hipocalórica puede mejorar los resultados, en parte debido a una menor tasa de complicaciones infecciosas y a la disminución de la hiperglucemia, por lo que la nutrición hipocalórica e hiperproteica, tanto enteral como parenteral, debe ser la práctica estándar en el soporte nutricional del paciente obeso crítico, si no hay contraindicaciones para ello.
Las recomendaciones de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) para el paciente obeso crítico se centran en no exceder del 60%- 70% de los requerimientos o 11-14 kcal/kg peso actual/d o 22-25 kcal/kg peso ideal/d, con 2-2,5 g/kg peso ideal/d de proteínas. La European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) no da una recomendación específica.
Puede considerarse a la nutrición hipocalórica-hiperproteica como específica del paciente obeso crítico, aunque las complicaciones ligadas a su comorbilidad hacen que se planteen otras posibilidades terapéuticas, con nutrientes específicos para hiperglucemia, síndrome del distress respiratorio agudo (SDRA) y sepsis, aunque no existe ningún estudio prospectivo y aleatorio en este concreto subgrupo de población y los datos de que disponemos se extraen de una población general de pacientes críticos, por lo que deben tomarse con mucha precaución.
Para la hiperglucemia, como coadyuvante de la insulina, se ha constatado un control más efectivo en el efecto tratamiento, concentraciones pico y área bajo la curva con las fórmulas específicas para el paciente diabético frente a las estándar. ASPEN (grado A) y ESPEN (grado B) recomiendan la utilización de dietas con omega-3 y antioxidantes en el SDRA. La utilización de glutamina para el control de las complicaciones infecciosas y la propia hiperglucemia, es recomendada por ASPEN (grado C) como suplementación en nutrición parenteral (0,3-0,6 g/kg/d) y por ASPEN (grado B) y ESPEN (grado A) en nutrición enteral (0,3-0,5 g/kg/d) en quemados y trauma.
Se desaconseja la utilización de arginina en sepsis grave (APACHE II > 15).
