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Fundamento Las historias clínicas informatizadas (HCI) han encontrado distintas barreras con una implantación irregular. Exponemos la experiencia de 8 años de utilización de una HCI multifuncional para el control de calidad en un servicio de urología de un hospital terciario.
Métodos Análisis retrospectivo del desarrollo e implantación de la HCI desde 2001 hasta 2008, y de los cambios en la estructura, en el proceso asistencial y en los resultados.
Resultados Los cambios estructurales han implicado la implantación de dispositivos informáticos en todos los puntos donde se genera información clínica.
En el proceso asistencial se consensuaron y se codificaron los diagnósticos (221) y los tratamientos (110), lo que permitió su posterior explotación. Los registros clínicos se simplificaron con textos prerredactados en anamnesis (6), diagnóstico y tratamiento (8), intervenciones (11) y tratamientos en hospitalización (15). Se dispuso, además, de documentos, como consentimientos informados (21) o recomendaciones o informaciones (10).
Se han generado 5.571 informes de altas, 54.616 de consultas externas y 17.186 de pruebas ambulatorias.
La explotación de la HCI permitió hacer análisis de la actividad asistencial (litotricias extracorpóreas, infección nosocomial, reprocesos, etc.), de determinados problemas (biopsias de próstata repetidas, incrementos de cirugía vesical, etc.) o de resultados de técnicas (biopsias prostáticas, cirugía de incontinencia, etc.).
Conclusiones Una HCI con múltiples funciones permite disponer de guías accesibles para la práctica clínica, la disminución de la variabilidad de la práctica clínica y una mejor información al paciente. Al poder explotar datos y apreciar los resultados de la actividad, la HCI se convierte en un instrumento fundamental para la mejora asistencial.
