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Objetivo Identificar los posibles eventos adversos que ocurren en un Servicio de Urgencias mediante la revisión de casos de pacientes que vuelven a consultar en el mismo.
Método Estudio retrospectivo de la información clínica de los pacientes que retornan a Urgencias en un plazo inferior a una semana, en octubre de 2006, con el fin de identificar problemas ocurridos en la primera asistencia. La revisión la realizaron médicos adjuntos del mismo servicio, previa medida de la fiabilidad, comprobando la concordancia interobservador. Para el contraste de proporciones se ha utilizado el test de chi cuadrado.
Resultados Se estudiaron 311 casos. De ellos, 203 casos (79,6%) acudieron no citados y por una causa relacionada con la primera visita. En el 83,7% de ellos la evolución fue mala. Se revisaron las causas de mala evolución, siendo la más frecuente la «evolución natural del proceso» con 75 casos (44,1%), seguida de problemas en el tratamiento con 73 (42,9%). Se valoró si hubo consecuencias para el paciente, evidenciándose en 36 casos (21,2%). De estos 36 casos, 11 se calificaron como evitables (30,5%) por los evaluadores y un 1% de fallos claros en la actuación en pacientes que retornaron a Urgencias.
En el apartado de si había habido un claro fallo en la primera actuación, a juicio de los evaluadores, se calificaron como tal 3 casos, dos con consecuencias para el paciente y uno, sin consecuencias.
Conclusiones En las condiciones del estudio, la evaluación interna de las reconsultas permite identificar los eventos adversos ocurridos y conocer sus causas. Esto podría facilitar el aprendizaje y la mejora de la cultura de seguridad
