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Introducción: Presentamos un modelo de gestión de riesgo basado en avances tecnológicos y organizativos de probada eficacia. Diseñado para una unidad hospitalaria, el modelo es abierto para otros sistemas de comunicación y otras unidades de este u otro hospital. Material y método: El modelo tiene tres fases de implantación. La primera fase incluye el estudio basal de la gestión de seguridad del paciente y medición objetiva de la cultura de seguridad. La segunda fase contiene el diseño y la puesta en marcha del sistema de manejo del incidente crítico, con creación de grupo de expertos internos. La tercera fase implica la integración horizontal y vertical, la formación interna y externa y la apertura del sistema a otras unidades. Resultados: Encontramos un modelo de gestión del riesgo no estructurado, no confidencial, potencialmente punitivo y sin criterios de eficacia. El nivel de cultura de seguridad fue insatisfactorio en todos sus puntos de evaluación. La introducción del sistema de manejo del incidente crítico puso las bases de optimización y evaluación de los procesos relacionados con la seguridad del paciente. Conclusiones: Nuestro sistema de gestión del riesgo es un ejemplo simple, práctico y eficaz de introducción de la estrategia de seguridad del paciente en una unidad hospitalaria.
