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La creciente complejidad de los procedimientos terapéuticos, la especialización y segmentación de la asistencia sanitaria y la existencia de una cultura profesional sanitaria que tiende a ocultar en lugar de favorecer la comunicación abierta de los errores asistenciales y sus causas, son factores que predisponen al aumento de la incidencia de errores de medicación.
Con el propósito de identificar y analizar los errores en la administración de fármacos en el ámbito de la Atención Primaria e implantar sistemas de notificación y vigilancia, se llevó a cabo un Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) sobre ¿Administración de fármacos¿. Participaron profesionales de cinco centros, formado por tres enfermeras, un médico de familia, un pediatra y la directora de calidad del Grupo Sagessa. De entre todos los procesos relacionados con esa intervención, la ¿administración del fármaco¿ fue el que obtuvo un Índice de Puntuación de Riesgo más alto, calculado sobre la severidad y la probabilidad del mismo. El análisis de ese procedimiento dio como resultado la puesta en marcha de varias acciones protocolizadas que están comenzando a ser evaluadas.
