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A. Mesejo, M. Juan, M. García-Simón
La utilización de la nutrición enteral (NE) en el paciente crítico hace necesario evaluar su eficacia e influencia en la consecución de los requerimientos pautados. La NE administrada a nivel gástrico tiene una tasa alta de complicaciones, particularmente aumento de residuo, que conlleva una infranutrición. La utilización del intestino delgado (yeyuno), puede conseguir un aumento del volumen administrado. Pero para ello hay tres aspectos que influyen directamente en su utilización: la vía de acceso intestinal, la capacidad motora y su capacidad absortiva y función de barrera.
La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras valoración de la patología de base y el tiempo previsto de duración de la NE. Si es superior a 4-6 semanas se procederá a acceso definitivo a través de una técnica invasiva y ostomía (yeyunostomía radiológica, endoscópica o quirúrgica) y si es inferior a 4-6 semanas, técnica no invasiva o transnasal (nasoduodenal o nasoyeyunal) con endoscopia, fluoroscopia o ecografía. Se ha constatado que, mediante protocolización de los procedimientos y experiencia, la nutrición yeyunal puede conseguir un aumento de los requerimientos administrados al paciente crítico bajo ventilación mecánica respecto de la nutrición gástrica, aunque no son claros los beneficios en cuanto a la reducción de complicaciones infecciosas, estancia y mortalidad, por lo que su uso debe reservarse para aquellos casos en los que está documentado una clara intolerancia gástrica.
Mediante técnica manométrica o con el test de absorción de acetaminofeno, se ha constatado que el 50% de los pacientes críticos con ventilación mecánica tienen, a nivel gástrico, hipomotilidad antral, disminución de los complejos motores migratorios y del vaciamiento gástrico, lo que dificulta considerablemente la nutrición. En condiciones normales, durante el ayuno existen unas contracciones motoras regulares o complejo motor migratorio interdigestivo cuyo patrón no es favorable a la absorción de nutrientes por ser altamente propulsivo, por lo que en la fase nutriente cambia al patrón postprandial, de actividad contráctil irregular y continua, sin frentes de actividad, mucho más adaptado a la absorción de nutrientes.
En el paciente crítico se pierde este esquema propulsivo normal, desapareciendo con frecuencia el patrón postprandial y persistiendo el interdigestivo, lo que dificulta o impide la nutrición enteral. Son varios los factores que influyen en ese cambio, principalmente la patología de base, sepsis, TCE, ventilación mecánica, sedación y miorelajación. La utilización de agentes procinéticos, como la metoclopramida, puede, al menos en teoría, modificar la alteración de la motilidad y facilitar la correcta administración de los requerimientos pautados.
Entre otras, el tracto gastrointestinal (TGI) desempeña una función de «barrera» entre los medios interno y externo que impide la entrada a sangre de bacterias, agentes antigénicos y tóxicos. Su fracaso se caracteriza por absorción disminuida de nutrientes, alteración de la respuesta inmunológica intestinal y aumento de la permeabilidad intestinal (PI). Entre las hipótesis que pretenden explicar la infección sistémica y el fracaso multiorgánico (FMO) figura precisamente el fallo en la integridad anatómica y funcional de la mucosa intestinal. Se ha constatado una alteración de dicha mucosa con aumento de la PI en patologías como quemados, politraumatismos, cirugía mayor, trasplante de células hemopoyéticas y sepsis, aunque no se ha establecido con claridad su relación con la traslocación bacteriana. Ante las evidencias que implican al TGI en el FMO, los métodos de monitorización dirigidos a corregir precozmente la hipopefusión esplácnica nos orientan sobre los mecanismos implicados en el aumento de la PI.
(Nutr Hosp. 2007;22:37-48)
