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Madrid, España
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La taquicardia regular de complejo QRS ancho (TQRSA) en el ámbito de urgencias constituye un reto diagnóstico y terapéutico que por su potencial gravedad exige una actuación simultáneamente rápida y precisa. En adultos, hasta demostrar lo contrario, toda TQRSA debe considerarse taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS), especialmente en presencia de cardiopatía estructural, para evitar errores que retrasen el tratamiento o impliquen el uso inadecuado de fármacos como los calcioantagonistas. Las guías actuales proponen un enfoque pragmático centrado en la identificación de la inestabilidad hemodinámica, la terminación precoz de la arritmia y la posterior caracterización etiológica.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la TVMS se origina principalmente por mecanismos de reentrada en áreas de tejido cicatricial con conducción lenta. La terapia más segura y efectiva es la cardioversión eléctrica sincronizada, y constituye el “gold standard” tanto en situación de inestabilidad hemodinámica como en pacientes estables. En esta última situación, la procainamida emerge como una opción terapéutica especialmente eficaz al bloquear canales de sodio y potasio, actuando directamente sobre el mecanismo arrítmico. La evidencia clínica, en particular el ensayo clínico aleatorizado PROCAMIO, demuestra que la procainamida intravenosa presenta mayor tasa de cardioversión y menor incidencia de eventos adversos en comparación con la amiodarona en pacientes hemodinámicamente estables.
En consecuencia, la cardioversión eléctrica es la terapia más efectiva y segura en la taquicardia de QRS ancho estable, mientras que procainamida debe considerarse tratamiento farmacológico de elección, relegando la amiodarona a segunda línea mientras que la lidocaína queda reservada como una opción en contextos de isquemia coronaria aguda.
En este documento se ha realizado una revisión narrativa de la literatura, integrando ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales y principios electrofisiológicos. En base a todo ello se proponen algoritmos diagnósticos y terapéuticos estructurados, en los que se prioriza la seguridad y la eficacia en el manejo del paciente urgente.
Regular wide-QRS complex tachycardia (RWQRT) in the emergency setting constitutes a diagnostic and therapeutic challenge that, due to its potential severity, requires a simultaneously rapid and precise approach. In adults, until proven otherwise, all RWQRT should be considered sustained monomorphic ventricular tachycardia (SMVT), particularly in the presence of structural heart disease, to avoid errors that delay treatment or involve inappropriate use of medications such as calcium-channel blockers. Current guidelines propose a pragmatic approach focused on identifying hemodynamic instability, early arrhythmia termination, and subsequent etiologic characterization.
From a pathophysiological perspective, SMVT mainly originates from reentry mechanisms within scar tissue regions characterized by slow conduction. Synchronized electrical cardioversion is the safest and most effective therapy and represents the “gold standard” in both hemodynamically unstable and stable patients. In the latter setting, procainamide emerges as a particularly effective therapeutic option by blocking sodium and potassium channels and acting directly on the arrhythmic mechanism. Clinical evidence, particularly from the randomized PROCAMIO trial, demonstrates that intravenous procainamide achieves higher cardioversion rates and lower incidence of adverse events compared with amiodarone in hemodynamically stable patients.
Consequently, electrical cardioversion is the most effective and safest therapy in stable wide-QRS tachycardia, whereas procainamide should be considered the pharmacologic treatment of choice, relegating amiodarone to second-line therapy and reserving lidocaine for contexts involving acute coronary ischemia. This review provides a comprehensive evaluation of the literature, integrating randomized clinical trials, observational studies, and electrophysiological principles. Based on this evidence, structured diagnostic and therapeutic algorithms are proposed, prioritizing safety and efficacy in emergency management.
