Snapshot of patient safety in Aragon (Spain): analysis of hospital reports from 2023

• Magi Doweidar ^[1] ; Carlos Aibar-Remón ^[1]
  1. [1] Universidad de Zaragoza

     Universidad de Zaragoza

     Zaragoza, España

     
• Localización: Gaceta sanitaria: Órgano oficial de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, ISSN 0213-9111, Vol. 40, Nº. 1, 2026
• Idioma: inglés
• DOI: 10.1016/j.gaceta.2026.102595
• Títulos paralelos:
  • Radiografía de la seguridad del paciente en Aragón: análisis de las notificaciones de incidentes hospitalarios en 2023
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• Resumen
  • español

    Objetivo Describir los posibles factores condicionantes y analizar las medidas de mejora propuestas por los notificantes en los hospitales de Aragón.

    Método Mediante un estudio transversal se analizan todas las notificaciones de la red pública hospitalaria recogidas en Aragón durante el año 2023.

    Resultados Entre el total de las notificaciones (n=959) prevalecieron los incidentes relacionados con la medicación (22,9%), seguidos de las caídas (14,9%) y los problemas de identificación (6,2%). Predominaron las notificaciones realizadas por personal de enfermería (79,14%). En las categorías de texto libre se registró la necesidad de mejoras en términos de correcta identificación de pacientes y muestras, comunicación interpersonal y con los familiares, y mayor estabilidad y mejoría formativa del personal hospitalario.

    Conclusiones A pesar de las limitaciones del estudio, siendo la principal el carácter voluntario y anónimo del sistema de notificación, este constituye una valiosa fuente de conocimiento para identificar problemas de seguridad del paciente. Además, a raíz de las propuestas de los notificantes, se plantean varios retos importantes, como una mejor formación del personal notificante y la adopción de medidas legales que garanticen su seguridad.

  • English

    Objective To describe potential conditioning factors and to analyse improvement measures proposed by reporters in hospitals of an autonomous region of Spain.

    Method A cross-sectional study was conducted analysing all notifications from the public hospital network reported in Aragon (Spain) during 2023.

    Results Among all reports (n=959), incidents related to medication prevail (22.9%), followed by falls (14.9%) and identification issues (6.2%). Most of the reports were submitted by nurses (79.14%). Free text categories mainly indicated a need for improvements in terms of correct identification of patients and samples, both interpersonal and family communication, and a need of improvement in hospital staff stability and training.

    Conclusions Despite the limitations of the study, the main one being the voluntary and anonymous nature of the notification system, it presents a valuable source of knowledge to identify patient safety issues. In addition, following notifiers’ reports, it raises several important challenges, including better training for the notifying staff and the adoption of legal measures that guarantee the safety of the notifiers.