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Keila Ramirez Morales
Introducción: Es fundamental que el trabajo realizado con un paciente sea registrado de acuerdo a la normatividad. Los registros de enfermería son una recopilación de datos del paciente que indican el estado de salud y enfermedad; estos contienen la observación realizada por el personal, diagnósticos de enfermería, información farmacológica y resultados de intervenciones realizadas. Objetivo: Estimar el efecto de una intervención educativa del profesional de enfermería de los servicios de Medicina interna y Cirugía en la calidad de los Registros Clínicos en un hospital pediátrico de México. Material y método: se enfocó en una metodología causi-experimental, tipo descriptivo y longitudinal, donde el muestreo fue de manera intencional por criterio y los resultados fueron registrados en el programa SPSS versión 27. Resultados: La muestra se conformó por 296 registros clínicos de los turnos matutino, vespertino, nocturno A, B y fin de semana. Los cuales se asignan 59 muestras del servicio de Cirugía de cada turno y 53 del servicio de Medicina Interna de cada turno. Conclusión: Los registros clínicos presentaron regular calidad, en la cual se encontró proximidad al resultado obtenido al realizar la segunda recolección de datos mediante el instrumento de evaluación aplicado al personal de enfermería, siendo los turnos nocturnos y fin de semana más relevantes en el resultado doble obtenido, se evidencia que no se cumple de forma completa con las anotaciones profesionales sustentado en el proceso enfermero, la seguridad del paciente, entre otras. Palabras claves: Registros clínicos, Proceso de enfermería, Calidad de los registros clínicos.
Introduction: It is important that the work carried out with a patient be recorded in accordance with regulations. Nursing records are a collection of patient data that indicate the state of health and illness; they contain the observations made by the staff, nursing diagnoses, pharmacological information and the results of the interventions carried out. Objective: Estimate the effect of an educational intervention by the nursing professional of the Internal Medicine and Surgery services on the quality of Clinical Records in a pediatric hospital in Mexico. Material and method: it focused on a causi-experimental, descriptive and longitudinal methodology, where the sampling was intentional by criterion and the results were recorded in the SPSS version 27 program. Results: The sample was made up of 296 clinical records from the morning, afternoon, night A, night B and weekend shifts. Which 59 samples are assigned to the Surgery service of each shift and 53 to the Internal Medicine service of each shift. Conclusion: The clinical records presented regular quality, in which proximity to the result obtained when carrying out the second data collection was found using the evaluation instrument applied to the nursing staff, with night and weekend shifts being more relevant in the result. obtained by both parties, it is evident that the annotations of the professional task supported by the nursing process, patient safety, and the importance of quality evaluation are not fully complied with. Keywords: Clinical records, Nursing process, Quality of clinical records.
