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Varón de 85 años que ingresa en urgencias tras caída accidental con traumatismo craneoencefálico leve, pérdida de consciencia y relajación de esfínteres. A su llegada presenta desorientación, mareos, escoriaciones faciales en zona quirúrgica previa y una herida incisiva en la sien izquierda. Sus constantes vitales revelan hipertensión (TA 150/100 mmHg) y taquicardia (FC 110 lpm). La exploración neurológica no muestra alteraciones relevantes, pero el paciente manifiesta inestabilidad postural. Desde el modelo de necesidades de Virginia Henderson, se identifican alteraciones en respiración (oxigenoterapia domiciliaria), eliminación (incontinencia urinaria e insuficiencia renal), movilidad (prótesis de cadera izquierda y artropatía gotosa), descanso (insomnio y ansiedad) e higiene (dependencia parcial). Es autónomo para vestirse y no hay riesgos ambientales destacados. Se establecen diagnósticos enfermeros como: deterioro de la eliminación urinaria, insomnio, deterioro de la movilidad y del equilibrio, patrón respiratorio ineficaz y déficit en el autocuidado. Además, se abordan problemas de colaboración como el dolor agudo y el riesgo de infección por heridas. El plan de cuidados incluye intervenciones NIC/NOC enfocadas al manejo del dolor, control del ánimo, prevención de caídas y monitorización urinaria. El paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta el 25/02, con TAC cerebral sin hallazgos patológicos y heridas en proceso de curación.
An 85-year-old male was admitted to the emergency department following an accidental fall, resulting in mild traumatic brain injury, loss of consciousness, and sphincter relaxation. On arrival, he presented with disorientation, dizziness, facial abrasions in a previously operated area, and an incised wound on the left temple. Vital signs showed hypertension (BP 150/100 mmHg) and tachycardia (HR 110 bpm). Neurological examination revealed no significant abnormalities, but the patient reported postural instability. Based on Virginia Henderson’s model of basic needs, the patient showed impairments in several areas: respiration (requires home oxygen therapy), elimination (urinary incontinence and chronic kidney disease), mobility (left hip prosthesis and gouty arthritis), rest (insomnia and anxiety), and hygiene (partial dependence). He remains independent in dressing and no environmental risks were identified. Nursing diagnoses included impaired urinary elimination, insomnia, impaired mobility and balance, ineffective breathing pattern, and self-care deficit. Collaborative problems such as acute pain and risk of infection due to wounds were also addressed. The care plan involved NIC/NOC interventions focused on pain management, emotional support, fall prevention, and urinary monitoring. The patient showed favorable progress and was discharged on 25/02 with no pathological findings on the cranial CT scan and healing wounds.
